____老师：
我因___________________________________，不能坚持到学校学习，特请假_____天(_____月 _____日——_____月_____日)，请予批准。
此致 敬礼
请假人：_____
年 月 日
班主任意见： 班主任签名：
政教处意见： 政教处盖章：
校长室意见： 校长室盖章：