原告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。被告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。诉讼请求：1、要求被告赔偿原告（费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等）损失××元。2、本案诉讼费由全部由被告承担。事实和理由：应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。此致XXX××人民具状人（本人签名）：××年××月××日。
法律依据
《民事诉讼法》第一百二十一条