居委会：
我家住 组(自然村)，家庭人口 人，其中，有劳动能力人，老年人 人，残疾人 (残疾鉴定为 级)，重病 人，201_家庭年人均纯收入 元，现申请列入低收入户。
此致
敬礼!
申请人：
__年__月__日