申请人：_________________，性别：_________________，汉族，出生_________年___月____日，住址___________________
被申请人：______________公司
地址：_________________
法定代表人：_________________，电话：______________
申请事项：_________________
一、
二、
三、
事实与理由：_________________
申请人认为：_________________
此致
_______________争议仲裁委员会
申请人：_________________
_________年___月___日