委托人一： 性别： 年龄：
住址：
电话：
与身份关系：
身份证号：
委托人二： 性别： 年龄：
住址：
电话：
与身份关系：
身份证号：
受委托人： 性别： 出生年月日：
职业：
住址：
电话：
身份证号：
与身份关系：
现委托人一 和委托人二 共同全权授权受委托人 处理一切事宜，代理权限为特别授权(全权代理)，具体权限包括但不限于请求社保机构退还保险金，工伤赔偿相关单位进行工伤赔偿，接收各种赔偿、抚恤款项，申请各种相关鉴定书、证明书，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，提起诉讼、反诉，进行和解等。
委托人一：
委托人二
受委托人：
年 月日