城内派出所：
本人叫（身份证：），女，x年xx月xx日生于广东，户口在，于xx月xx日与（身份证：）初婚，并于20xx年xx月xx日在xx人民医院生一儿子，名为。
当时因身体原因，没有及时上环并为小孩上户口，现特申请贵所办理落户手续，请予以批准。
特此申请。
此致
敬礼！
申请人：
xx月xx日