__系领导：
本人因家庭特别困难(或准备考研究生，等等)，准备今年假期留校，特提出申请，如被批准留校，我一定严格遵守假期公寓管理规定，服从学生公寓安排和管理，树立安全防范意识，外出到值班老师处请假。
请予批准!
此致
敬礼
申请人：
年月日
附：申请人相关情况如下：
姓名：
性别：
宿舍：
学院：
专业：
学号：
联系方式：
家庭住址：
邮编：