委托人（患者本人）：
性别：
年龄：
有效证件号码：
住址：
受托人：
联系电话：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于20______年___月___日因病住院。本人郑重委托由_________作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的'`签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）
受托人签名：（手印）
20______年___月___日
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