申请人名称(姓名)：_________________
_______________电话：_________________
___________________申请人身份证：_________________
_____________申请(变更)行政许可证件名称：_________________《药品经营许可证》
委托事项：_________________代为申请行政许可，并领回行政许可证件。代理人的名称(姓名)：_________________
_______________电话：_________________
_____________代理人身份证：_________________
_____________代理权限：________________
提供受理机关的所需的材料;(2)根据受理机关的要求补正;(3)签收有关文书和证件，并转送申请人。
委托期限：______________
申请人(签字或盖章)：_________________
年 月 日