________________（学校）：
贵校学生____________其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口____人，家庭成员组成：________家庭年收入约________元
二、主要收入来源：______________（填写）
三、目前家庭主要困难：
（比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少）
确属贫困家庭。特此证明。
__________________单位(章)
日期：________年___月___日
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