上诉人(原审原告/被告/第三人)：_________________。
被上诉人(原审被告/原告/第三人)：_____________。
上诉人因_____________一案，不服_____________人民___________年______月______日(_____)_____民初字第_____________号(判决或裁定)，现提出上诉。
上诉请求：_____________。
上诉理由：__________________。
此致
_________________人民
上诉人：_________________(签名或盖章)
_________________年_________________月_________________日
附：本上诉状副本__________份