委托人：
身份证号：
被委托单位：
被委托单位经办人员：
经办人员身份证号：
委托事项：代为办理
(受伤职工)
工伤认定相关事宜。委托权限：
1.代为提交有关材料；
2.代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。
委托人（按指印）：
被委托单位盖章：
委托人电话：
委托单位经办人员电话：
委托日期：
年 月 日
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