门诊医疗服务合同书

　　一、普通门诊医疗服务合同的订立

　　医院的开业、广告招牌为要约邀请，表明我是医院，我正在营业，如果需要诊疗服务，我愿意提供服务。患者的挂号行为为要约，表明患者向医院发出希望与医院订立医疗服务合同的意思表示。医院接受患者交付的挂号费，向患者交付挂号单的行为是承诺，从这一时刻起，普通门诊医疗服务合同即告成立。

　　二、住院医疗服务合同的订立

　　门诊医师向患者提出住院治疗的建议并开具住院单的行为为要约，即希望与患者订立住院医疗服务合同的意思表示。且表明已经患者的承诺，医院受该意思表示约束。患者办理住院手续，并交付住院治疗费押金的行为是承诺，即患者愿意与医院订立住院医疗服务合同，从办理住院手续时起，住院医疗服务合同便告成立。

　　需要说明的是，医疗机构在履行突发公共卫生事件所负的“防疫”义务时，医患双方当事人的意思表示受到较大，缔约的方式、过程主要依据法律的规定。我国《执业医师法》第2规定：“遇有自然灾害，传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上卫生行政部门的调遣。”

　　三、120急诊医疗服务合同的'订立

　　120是免费公益电话号码，通过120形成的急救合同仍属于医疗服务合同。但它具有不同于一般合同关系的两个特点。其一，这类合同是患方在危难时刻与医疗机构签订的。其二，患方对于合同的内容没有机会和能力讨价还价，处于弱势地位。因此，接到120呼叫的医疗机构负有强制救治义务，并不得以任何借口拒绝出诊救治。

　　有人认为，拨打120电话求救行为是要约，急救中心和医院接到电话后出车急救是承诺。但这一观点值得商榷，因为120急救合同不是一般的合同，它关系患者生命安危。如果将拨打120求救行为作为要约，急救中心或医院就有权利拒绝出诊且无需通知求救者。这样的结果有悖于120的宗旨。医疗机构设置120急救电话或者与120急救网络联网的行为是要约，表明该医疗机构有接诊急救患者的能力、技术及设施条件，并向社会上不特定的人发出愿意缔结急救医疗服务合同的建议，该建议的内容具体、确定，即对急危患者进行紧急救治的医疗处置，至于救治的方法、费用等在所不问，该建议的性质是要约。患者或他人拨打该急救电话的行为应属承诺，即患者或他人确信该医疗机构的急救能力和急救条件，愿意到该医疗机构接受急救服务，向医疗机构作出接受其要约的承诺。

　　120急救合同的成立时间，应明确只要患者拨打120求救，急救合同就成立、生效，急救中心或医院须立即出诊。对于自行直接将急危患者送到医院、未经120接诊的情形下，急危患者被运送的医院的行为是承诺，从患者被送至医院的救治场所时起医疗合同即告成立，如值班医师脱岗，延误了紧急救治即属违约。

门诊医疗服务合同书

　　甲 方：

　　乙 方：

　　第一章 总则

　　第一条 根据《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

　　第二条 甲方聘请乙方为某某市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

　　第三条 双方应认真遵守国家的有关规定及《某某市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

　　第四条 甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗及管理制度、操作规程的变化情况。

　　第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

　　第二章 医疗服务管理

　　第六条 乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

　　第七条 乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

　　第 乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

　　第九条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

　　第十条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

　　第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

　　第十二条 《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

　　第十三条 乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

　　第十四条 乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

　　第十五条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。

　　第三章 诊疗项目管理

　　第十六条 合作医疗基金不予支付项目：

　　(一)医疗服务项目类：

　　1、院外会诊费、病历工本费等。

　　2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

　　(二)非疾病治疗项目：

　　1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

　　2、各种减肥、增胖、增高项目。

　　3、各种预防、保健性的诊疗项目。

　　4、各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　(三)诊疗设备及医用材料类：

　　1、各种自用的保僵按摩、检查和治疗器械。

　　2、眼镜、义肢、助听器等康复性器具

　　3、电子发射断层扫描装置(pet)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。

　　4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

　　(四)治疗项目类：

　　1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

　　2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

　　3、近视眼矫形术。

　　4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　(五)其他：

　　1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病;

　　2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

　　第十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：

　　(一) 就(转)诊交通费、急救车费;

　　(二) 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费;

　　(三) 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费;

　　(四) 膳食费;

　　(五) 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

　　第十 住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用;挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

　　第十九条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费;处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

　　第二十条 未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用;违反物价，超出规定零售价格收取的费用;其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

　　第四章 药品管理

　　第二十一条 甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上(二级医院90%以上)。

　　第二十二条 乙方提供的药品应占《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》内的____%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

　　第二十三条 乙方违反物价，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

　　第五章 费用给付

　　第二十四条 乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在10日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料

　　第二十五条 医疗费结算

　　一、结算办法

　　(一) 门诊医疗费结算办法

　　门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

　　(二) 住院医疗费结算办法

　　甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

　　二、结算依据

　　(一) 《某某市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

　　(二) 《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》。

　　(三) 县合管办关于印发合作医疗定点医疗机构《合作医疗服务项目结算标准(暂行)》、《合作医疗手术项目结算标准(暂行)》的通知。

　　(四) 定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院等有效凭据。

　　第六章 惩处

　　第二十六条 甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款： (一) 虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的; (二) 治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的; (三) 利用职权开搭车药、回扣药品的; (四) 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

　　第二十七条 乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

　　一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

　　二、截留病人不及时转诊延误病情的。

　　三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

　　第二十 乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

　　第七章 争议处理

　　第二十九条 本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民提请行政诉讼。

　　第八章 附则

　　第三十条 本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日止。

　　第三十一条 合同执行期间，国家法律、法规及《某某市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

　　第三十二条 合同期满前1个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

　　第三十三条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

门诊医疗服务合同书

　　投保方： (以下简称“甲方”)

　　保险方： (以下简称“乙方”)

　　经甲方(单选)：公开招标、□邀请招标、□竞争性谈判、□询价、□单一来源谈判，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》及其他法律法规的规定，甲乙双方在平等互利的基础上，经友好协商，就甲方向乙方投保其在职员工补充医疗保险事宜，达成如下合同。

　　第一章 合同标的

　　第一条 合同标的为甲方向乙方投保其 年度在职员工补充医疗保险。共计职工 人。

　　第二章 保险期限

　　第二条 员工医疗补充保险期间为12个月，自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止。甲方如提前申请退保或保单保险金额为零时，保险责任即时终止。

　　第章 合同的内容

　　第三条 甲方就其公司在职员工补充医疗保险，委托给乙方进行运作管理，乙方收取一定的服务费用，对被保险人发生的医疗费用，按甲方的报销规定在委托的医疗保险金中给付。

　　第四条 乙方根据《人保寿险补充团体医疗保险(C款)》进行承保，承诺对委托的医疗保险资金按合同约定进行保值增值，乙方承担医疗费用理赔相关服务，不承担医疗报销过度而导致保险金不足的风险。

　　第三章 保险费及保险金额

　　第五条 双方约定，甲方 年 月 日前向乙方缴纳保险费 圆整(¥ 元)。甲方在付清保险费后，乙方开始履行保险责任。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额，保险金额一经确定，中途不得变更。

　　第四章 双方权利义务

　　第六条 在本合同有效期间内，甲方享有以下权利：

　　1、对委托的医疗保险资金享有所有权和分配权，有权对个人账户的资金进行重新分配与或按其它方式处理;

　　2、有权按单位的管理规定，制定并修改被保险人的理赔标准，乙方应按此标准进行理赔;

　　3、有权了解投资、理赔情况，有权要求乙方提供理赔分析报告及帐户余额变动情况;

　　4、有权要求乙方按投标书中的标准提供服务或改善服务;

　　5、若乙方服务不符合投标要求，有权提出改正要求并向监管部门投诉;

　　6、若乙方违约造成甲方损失，甲方有权向乙方追究损失;

　　7、任何情况，有权提前终止保险合同，并分段计算资金收益，而无其它退保损失。

　　第七条 在本合同有效期间内，甲方享有以下义务：

　　1、按合同约定及时缴纳保险费、管理费;

　　2、投保时按其掌握的信息，如实告知被保险人的健康及身份状况，配合乙方提供投保资料，办理投保、保全手续;

　　3、为乙方上门理赔服务提供方便;

　　4、积极配合被保险人或保险受益人及时提供理赔所需材料和证明;

　　5、对本保险合同内容进行保密。

　　第 在本合同有效期间内，乙方享有以下权利：

　　1、在取得被保险人或受益人的授权后，进行保险事故调查的权利;

　　2、有权要求甲方及保险受益人如实提供保全、理赔所需的材料;

　　第九条 在本合同有效期间内，乙方享有以下义务：

　　1、规范运作，确保补充医疗保险基金的资金安全;

　　2、乙方应选择合适的医疗保险产品运作，符合保险监管、税务机关等管理部门的合规要求;

　　3、合同到期或甲方提出退保，乙方应在7日内及时退还剩余保险资金并结清收益;

　　4、每月为公司本部提供一次以上的上门服务，并按投标时的服务承诺，保证理赔人员的稳定，保证服务质量，保证7个工作日内及时准确的给付保险金;

　　5、为每位被保险人提供理赔短险提醒服务;

　　6、及时提供月度、年度理赔情况报表，准确反映当月理赔金额、账户余额;

　　7、提供投保单位管理人员及被保险人个人账户查询服务;

　　8、在发生突发医疗事件时，可根据甲方的指令，立即以支票、转账的形式垫付医疗费用;

　　9、落实有关保密措施，对本商业保险合同进行保密，保证甲方权益不受损失;

　　10、遵守国家有关采购招标的法律法规和廉政建设责任制度。

　　第五章 保险责任

　　第十条 乙方为甲方建立公共保险金额(以下简称公共账户)，同时为每一被保险人建立个人保险金额(以下简称个人账户)。本合同项下公共账户和个人账户的所有权属于甲方。对于甲方所交保险费，乙方在扣除 %的服务费用后，按甲方要求分别记入公共账户和个人账户。

　　第十一条 本合同有效期内，经甲方申请，公共账户资金可直接转入被保险人个人账户。乙方对于本合同项下的账户间转移不收费，今后也不再收取其他任何费用。账户收益：帐户资金按照 %的年利率增值。

　　第十二条 在本合同有效期内，对于被保险人在医院治疗就医、配药、体检等时产生的医疗费用，乙方根据甲方的医疗费用管理规定，承担给付医疗保险金的责任;被保险人如不幸身故，乙方按该被保险人个人账户的 %承担给付医疗保险金的责任;保险金直接以转账的形式支付到甲方的被保险人或受益人的账户中。

　　第六章 违约责任

　　第十三条 合同双方须严格按照合同执行，任何违反的一方都应赔偿由此给对方造成的损失，并支付保险金额 %的违约金。

　　第十四条 如遇国家正式发布的相关及法律、法规发生变化，对合同的执行发生重大影响，致使本合同的目的难以达到时，双方须以国家、法律、法规为准，并可对本合同进行修改;

　　第七章 争议解决方式

　　第十五条 甲乙双方因履行本合同发生纠纷时，可以协商解决，协商不成的，任何一方均有权采取下列第 种方式解决：

　　1、向甲方所在地仲裁机构申请仲裁;

　　2、向甲方所在地人民提起诉讼。

　　第八章 其他约定

　　第十六条 对于甲方从其他保险公司转入的医疗保险基金，乙方承诺按 %的优惠服务费率予以承保。承保期满后，经双方协商可续保，续保时，存量资金不再收取管理服务费用。承保期满后，如甲方未选择续保而存量资金仍然留在乙方时，乙方仍然应按本合同的约定条款，继续提供优质的理赔服务。

　　第十七条 补充团体医疗保险( 款)在期满或员工离职退保后可将账户余额退回至甲方指定银行账户中，退保时不收取任何退保费用;甲方也可将个人及公共账户内余额转投乙方其他保险产品。

　　第十 被保险人新增及变动

　　1、本合同有效期内，若甲方有新员工加入而要求增加被保险人，应书面通知乙方，经乙方审核同意，于次日零时起开始承担保险责任。新增被保险人的保险期间届满日与本合同的保险期间届满日相同。

　　2、在本合同有效期内，若甲方因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的，应书面通知保险人，本合同对该被保险人所承担的保险责任自乙方收到通知之日起终止。乙方将该被保险人的享受额度余额转入公共账户或按照其他约定处理。

　　第十九条 本合同与甲方的投保单、乙方签发的保险单或其他保险凭证、批注或批单以及其他书面合同等共同构成保险合同的重要组成部分。

　　第二十条 本合同自 起生效;合同文书壹式贰份，甲乙双方各持壹份。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

门诊医疗服务合同书

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　根据______________市徐政发[20______________]______号《市关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》精神，甲、乙双方就为参加新型农村合作医疗的农民提供优质、价廉、方便、快捷和出院即时补偿医疗费的服务，以及协议双方互惠互利的原则，达成以下协议：

　　一：甲方认定乙方为新型农村合作医疗定点医疗机构。

　　二：乙方指定所辖科室(电话：)为新型农村合作医疗服务职能科室，负责协调新型农村合作医疗的有关工作。

　　三：乙方尊重并执行甲方关于医疗的相关规定，甲方制订、调整有关规定时应在该规定生效前72小时内通知到乙方。

　　四：甲方将符合转诊条件的病人转往乙方，经治疗后进入康复期的病人，乙方负责动员其转回甲方所在地定点医疗机构继续治疗;乙方认为需要向外地转院时，必须出据转诊证明，由甲方办理转诊手续。

　　五：乙方应甲方要求，实行现场即时补偿制度(具体执行日期另行商定并签署协议)。

　　六：乙方收治新型农村合作医疗病人时按以下原则办理:

　　1.甲方向乙方转诊病人，应给病人开具书面转诊介绍信，并同时通过计算机网络向乙方传递信息，乙方核实病人身份后，即按参合病人对待。乙方如对病人身份有疑问，应立即电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认;甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。如病人身份明显不符，乙方又未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

　　2.病人符合《______________市社会急救医疗管理办法》所限定的急诊范围，未经甲方转诊，直接到乙方就诊住院时，病人即时出示有效新型农村合作医疗就诊证的,乙方确认病人身份后，即按新型农村合作医疗病人的有关规定给予治疗，负责告知病人家属办理转诊手续，并电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认并网上补办转诊手续。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按非新型农村合作医疗病人给予治疗，由此造成的纠纷和损失由甲方负责。当时不能出示有效新型农村合作医疗就诊证的,自出示有效新型农村合作医疗就诊证次日起依前办理。

　　3.乙方收治甲方的参合病人，如系(或者怀疑)第三者责任造成的伤害或中毒等，应在病历中如实记载伤害、中毒等的原因，并电话告知甲方，由甲方负责核查并在四个工作日内给予确认，甲方明确告知乙方病人病因为第三者责任后乙方即停止其参合病人待遇。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。乙方未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

　　4.甲乙双方应积极配合实现对持有转诊手续的参合病人出院时即时结报补偿(节假日顺延)。乙方每月底将当月补偿病人逐一列表，并附转诊单、出院记录、出院清单、单据、有病人签名(按指模)的补偿清单，送达甲方。甲方应于收到上述材料后十个工作日内，按乙方实际补偿总额(医院支付部分除外)拨款、并传送拨款凭证;逾期者，乙方停止对参合病人出院即时结报补偿。

　　七：乙方对甲方转来的病人，在治疗时严格履行告知义务，对病人使用的药物中，《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(徐州修订版)》品种的费用必须达到60%;低于此标准时，乙方将相差部分所造成的病人补偿损失列为医院支付与定额补偿一并补偿给病人;乙方不予支付的，病人有权追偿。本条待省厅20______________年修订的药品目录下达、全市统一升级管理软件后执行，在此之前暂按20______________年所订合同相应条款办理。

　　八：甲方需对病人住院治疗、消费情况查验时，乙方应在有关规定范围内积极配合，提供方便;乙方应配合甲方对病人出院随访的工作。

　　九：乙方接受甲方介绍的辖区定点医疗机构卫生技术人员进修时，免收进修费用。

　　十：乙方按甲方实际转诊病人在乙方医疗消费总额的5%提取卫生支农基金，提供给甲方用于新型农村合作医疗管理，每半年结算一次;逾期不结算的，甲方则取消乙方的定点医疗机构资格。

　　十一：甲、乙双方对以上条款发生争议时，由______________市新型农村合作医疗管理委员会办公室协调，裁定。

　　十二：本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，报______________市新型农村合作医疗管理委员会办公室一份。

　　本协议自签字之日起生效，到______年______月______日______时协议终止。原合同废止。

　　本合同共三页。

　　甲方：________________________乙方：________________________

　　联系人：__________________联系人：__________________

　　电话：__________________电话：__________________

　　______年______月______日

门诊医疗服务合同书

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　为了推进医院的发展，改善医院泌尿外科诊疗设备，提高诊疗水平，扩大新技术的应用和医疗服务范围，给患者创造一个良好的专科治疗康复环境，解除广大患者的疾苦。经双方协商，在共同发展的基础上决定由乙方投资医疗诊治设备和技术，和甲方合作开设碎石科，开展体外碎石及配套服务业务。经双方友好协商达成如下协议：

　　一、合作管理期限。

　　1、合作管理方式为：甲方提供经合法审批的.医疗范围及场所，乙方提供具体的管理模式。

　　2、合作期限：自__年_____月_____日至__年_____月____日，到期后乙方有合作优先权。

　　二、甲方的权利与义务。

　　1、负责病人的挂号收费，为碎石科提供病历本、处方、检查申请单、工作服、药袋等日常工作所需的医院通用消耗品。

　　2、保证正常业务工作的顺利发展，保障碎石科的正常工作秩序。

　　3、提供两间总面积不小于50平方医疗工作场所并配套供水供电。

　　4、协调办理合作项目的审批相关手续，以及相关管理当局的关系。

　　5、在合作期间，碎石科属本院科室，由甲方统一行政管理，享有同其他科室同等的权利(如农保、医保等)。患者需要报销农村合作医疗、医保的，甲方应积极配合办理报销手续和报销金额。

　　6、按期履行合同要求支付乙方的经营收入。

　　7、合同期内不再购买同类设备，不得开设相同科室。

　　8、必须协调处理合作项目产生的医疗纠纷，费用由乙方全额承担。

　　9、甲乙双方合作期间一视同仁，全院一体化，甲方医护人员必须配合乙方医护人员正常接诊，碎石范围的病人必须在本院处理，不得往外院送。

　　三、乙方的权利与义务。

　　1、负责科室专科业务的推广及广告宣传。

　　2、负责科室内部管理和日常事务。

　　3、负责购买科室医疗设备、提供技术指导和设备维护，并全额承担费用。

　　4、按期取得应得的经营收入。

　　5、科室人员由乙方聘用，工资由乙方全额承担，工作人员须有执业证及资格证等，本科室工作人员不得做与本科室无关的业务。

　　6、乙方必须遵守医院各项规章制度，维护和塑造医院的良好形象。

　　7、乙方经济核算，在经营过程中自负盈亏。

　　四、收入分配。

　　1、碎石科产生的碎石费、再次碎石费、碎石材料费，10%归甲方所得，90%归乙方所得。

　　2、碎石科产生的影像科检查费、化验费，60%归甲方所得，40%归乙方所得。

　　3、碎石科产生的药挂号费注射费观察费床位费，80%归甲方所得，20%归乙方所得。

　　4、合作期内碎石科的收入单独核算，每月由乙方派员协助核算和结算，并在第二个月的前五个工作日汇入乙方指定账户。

　　五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，经双方盖章签字后生效。本协议未尽事宜，由双方再协商解决。

　　甲方(签字)：_____________

　　乙方(签字)：_____________

　　联系电话：_________________

　　联系电话：__________________

　　____________年______月____日

　　____________年______月____日