核电厂人因事件判定的探讨

摘要：近年来，核电厂人因事件得到了越来越多的关注，国内外电厂都将人因管理作为重点工作之一。WANO（世界核营运者协会）导则《人员绩效：追求卓越的原则》建议电厂对低级别事件进行趋势分析，以便提前识别异常趋势。在开展人因事件趋势分析的过程中，人因事件的判定对趋势分析的准确性和有效性有着重要的影响，该文章探讨了核电厂人因事件判定的三个边界，以便不同技术背景的工作人员能对人因事件的判定得出一个接近的结果。

关键词：核电厂；人因事件；判定边界；趋势分析 1引言

随着设备可靠性的提高，由设备原因导致的事件逐渐减少，由人的因素导致的事件越来越受到核电厂的关注。美国三哩岛事故后，核电行业逐渐引入了人因管理的思想，开展人因管理的最终目的是减少因人的因素导致的非预期事件[1]，在人因管理工作中，人因事件的趋势分析是其中最重要的部分之一[2]。

目前，国内核电厂基本将事件分为人因类、设备类和管理类，IAEA在1991年发布的安全系列丛书INSAG-4《安全文化》中提出过一个观点：“核电厂发生的任何问题在某种程度上都源于人为的错误”，但是从合理利用有限资源的角度，核电厂不可能将所有事件都判定为人因事件，因此需要对人因事件的判定设置一些边界，以便不同技术背景的工作人员能对人因事件的界定得出一个接近的结果。在此基础上，电厂可以对人因事件进行统计，从数据中分析潜在问题，发掘潜在的人员行为偏差，重点强化薄弱环节[3]。 2事件发生机理

在讨论人因事件的判定边界之前，我们首先要清楚事件发生的机理。事件发生机理图表明了事件发生的整个过程中与事件发生有关的各要素及相互之间的关系。这些因素包括：触发事件的行为、失误先兆、不完善的屏障和潜在的组织缺陷。

我们知道，为了实现某个愿景，组织需要设定目标、制定、编写制度、编制流程等。但在这些过程中，往往会出现缺陷，我们将存在的缺陷统称为组织缺陷。由于这类缺陷不会直接导致事件的发生，具有潜藏性，故称之为“潜在的组织缺陷”。这些、制度、流程为成功实现组织目标提供了渠道，为避免意外事件的发生设立了屏障。于是也就存在了屏障的不完整性和各种容易诱发人因失误的工作环境和人文环境，产生了失误先兆。

当工作人员面对设备即将开始工作时，不完善的屏障、失误先兆以及潜在的组织缺陷这三个环节的不足会综合体现在工作任务的实施过程中。这时通过一个触发事件的行为，这些潜在的因素就会导致一起事件，也就发生了人因事件。

图1 事件机理图

Fig.1 Event mechanism diagram 3人因事件判定的三个边界

从人因事件的发生从机理上分析，“触发事件的行为”、“失误先兆”、“不完善的屏障”和“潜在的组织缺陷”4个环节都与人因事件密切相关，但是屏障缺陷和失误先兆存在的根源，在于组织中，提高屏障的有效性、减少失误先兆需要从组织着手，审查已有的目标、和制度流程等[4]，因此，建议将事件调查的主要目标为解决潜在的组织缺陷的事件作为管理类事件，笔者认为，以下三个边界，可以作为人因事件的判定边界。 4边界1：由人员行为直接触发

从人因事件发生的机理可以看出，“触发事件的行为”是人因事件发生过程中的首要环节，事件发生后，最直观的因素就是“触发事件的行为”。结合James Reason提出的“瑞士奶酪模型”，重大事件的发生是始发事件穿透了组织、管理、实体屏障，由“危险”变成了“伤害”[5]，而对于人因事件来说，始发事件就是“触发事件的行为”，由此，人因事件判定的第一个边界应该为：由人员行为直接触发。

研究表明，触发事件的行为绝大多数都是不符合规范的行为，但有时候符合规范的行为同样会导致事件，如在ESB（6.6KV交流正常配电系统B列）控制电源图纸和现场接线不一致导致隔离移交时误送电事件案例中，人员本身的行为是一个规范和正确的行为，但是因为现场配置错误，5EDJ1161JA开关并未执行原本应该执行的功能，导致误送电。这类事件的发生实际上是由于前人的滞后型失误产生的，虽然事情发生时的人员行为是规范和正确的，但是事件的调查主要是针对产生之后型失误的人员行为，因此，此类事件也应该作为人因事件来管理。

案例：5ESB（6.6KV交流正常配电系统B列）控制电源图纸和现场接线不一致导致隔离移交时误送电

事件简述：2018年12月26日，运行隔离移交执行人、调试系统负责人及电气隔离办工作人员进行解除隔离的操作，执行到5ESB段母线电压互感器柜开关5EDJ1161JA时，根据操作票指令要求，电气隔离办工作人员解除了该开关牌锁，运行隔离移交执行人员将开关推入送电。但是由于ESB控制电源图纸和现场接线不一致，5EDJ1161JA下游并不是5ESB段母线PT柜，此开关下游未端接电缆，没有相应设备，5ESB段母线PT柜电源开关实际由5EDJ283JA供电将不应送电的开关误送电，导致5EDJ1161JA误送电。 事件原因：5ESB控制电源图纸和现场接线不一致。 5边界2：行为是个体产生的

行为的主体可以是一个个体，或者是一个团体，如果“人员行为”的主体是团体，则不建议将事件判定为人因事件。比如在“大修期间设备闸门未在每次关闭后执行密封性试验”的案例中，“触发事件的行为”是电厂未在设备闸门每次开启关闭后执行密封性试验，行为的主体是电厂，不执行密封性试验的决定是由电厂决策产生的，不是个体行为，电厂应该着重调查做出错误决策背后的管理因素，是否决策的流程出现了问题，或是组织文化没有强调保守决策，因此建议触发事件的行为是团体产生的事件判定为管理事件。 案例：大修期间设备闸门未在每次关闭后执行密封性试验

事件简述：2017年10月12日，华东核与辐射安全监督站对某核电厂进行“运行性能和功能审查&问题诊断与处理检查”时提出了设备闸门密封性试验周期的问题，要求设备闸门每次关闭后需执行密封性试验。随后该核电厂排查发现，1、2号机组大修期间，处于MCS和RCS模式时，为了运输卸料工具等设备，多次使用条件打开设备闸门，但仅在设备闸门最后一次关闭后执行密封性试验，不满足《福建福清核电厂1、2号机组安全相关系统和设备定期试验监督要求》中每次关闭进行密封性试验的要求。

事件原因：电厂《安全相关系统和设备定期试验监督要求》中设备闸门密封性试验的周期规定为“一个换料周期和每次关闭”，电厂将此理解为“每次大修最后一次关闭设备闸门时执行试验，两次大修之间如有特殊情况（机组小修）需开设备闸门则每次执行试验”，即一个换料周期只针对大修，而每次关闭只针对两次大修之间的特殊情况。 6边界3：行为是电厂管控范围内人员产生的

电厂在实施人因管理的过程中应该着重关注电厂管控范围内的人员，如果出现行为偏差的人员不在电厂的管控范围内，电厂应该避免这个人员行为偏差的影响到电厂，而不是试图去改变电厂管控范围外的人员行为。比如在安全壳喷淋系统止回阀安装方向错误事件的案例中，工程公司安装人员将EAS047/048VB（安全壳喷淋系统止回阀）两个阀门的方向装反，阀门安装是工程公司人员进行的，按照目前EPC总承包模式，工程公司的人员行为业主无法有效管控，如果按照人因事件安排事件调查和经验反馈，对防止事件重发并没有实际的意义，此时应该更加关注如何设置屏障，避免这个行为偏差的影响到电厂。因此建议不将“触发事件的行为”的人员在电厂管控范围之外的事件判定为人因事件。 案例：安全壳喷淋系统止回阀2EAS047 / 048VB安装方向错误

事件简述：2016年10月29日，2号机组在201大修运行期间，电厂根据同行电厂的经验反馈，在处理2号机组安全壳喷淋系统止回阀2EAS047/048VB无法全开问题进行法兰扩孔过程中发现这两个阀门的安装方向错误，无法起到碟式止回阀应有的作用，对机组运行产生了潜在的危险。

事件原因：建安过程中安装人员将两个阀门的方向装反 7结论

从上述三个案例的分析中得出，人因事件的判定边界应该为：由电厂管控范围内的个体人员直接触发的事件。相比于其他学科，人因管理是一门新兴的学科，在核电业界的应用时间也不长，本文对核电厂人因事件判定做了简单的探讨，以期电厂在人因事件统计时更加准确，及时发掘潜在的人员行为偏差，有效改善人员绩效。 参考文献

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WANO.人员绩效：追求卓越的原则，WANO GL 2002-02[R].WANO，2002.

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Chen Chao，Gu Jian，Trend analysis and Management Atrategy Discussion for Human performance Event of Nuclear Power Plant[J].Nuclear Safety，2018，17（01）：66-70. [4]刘志勇，程慧平，姜福明，等.核电厂人因管理基础[M].北京：原子能出版社，2010.

Liu Zhiyong，Cheng Huiping，Jiang Fuming，et al.Nuclear power plant human performance management[M].Beijing：Atomic energy press，2010.

[5]Reason J.Human error[M].Cambridge university press，1990. Reason J.人因失误[M].剑桥大学出版社，1990. 作者简介

陈琳烨（1994—），男，福建仙游人，本科，助理工程师，从事核电厂经验反馈工作。

上接第228页 结语

建筑设计与城市规划之间的关系极为紧密，城市规划是在建筑设计的基础上开展的，建筑设计的发展则是在城市规划的支持下进行的，为此需要强化建筑设计与城市规划的协调性，提升建筑设计人员的设计综合水平。此外，需要对建筑设计与城市规划中存在问题及时采取有效措施进行解决，以规划进程中的实际问题为基础，为城市的建筑设计提供参考。 参考文献

[1]郭阳阳.浅议新形势下城乡规划管理一体化面临的问题和加强措施[J].建筑工程技术与设计，2017（15）：39.

[2]李晓燕.关于加强城乡规划设计的有效途径探讨[J].建筑工程技术与设计，2017（13）：91.

[3]唐克然，杨一帆，赵彦超，等.城市设计管理机制改革与创新研究———以全国城市设计试点城市宿迁市为例[J].规划师，2019，35（10）：53-59.

[4]岳欢.城市设计的多层次思维与重点把握———以上海临港张江科技港城市设计为例[J].城市住宅，2019，26（8）：78-83.

[5]张晋同.城市规划中建筑色彩选择的影响因素分析———以朝阳市城市风貌整治规划为例[J].建材与装饰，2019（16）：132-133.

[6]杨向艳.绿色生态建筑在城市规划设计中的应用分析[J].城市建设理论研究：电子版，2019（11）：14.

上接第263页

管理方法，也是三门AP1000核电项目安装施工管理过程中实际数据采集的主要手段。充分利用班长日报法，通过数据整合、分析和处理，可以获得“点”计算规则优化验证所需的第一手资料。 4.2 现场观测法

根据“点”计算规则优化验证需要，也可以深入施工现场旁站观察，并做好施工工艺顺序、以及各工序所消耗资源种类及数量的记录。该种方法适用于有目的性地采集所需要的人工时消耗量数据。采集到的数据最真实，但由于参与者个人因素影响较大，采集到的数据需适当调整处理后方可使用。 4.3 理论计算法

通过理论计算法有目的地采集一些特殊的，且通过一定的科学计算可以获取较准确合理的数据信息。如通过焊材的消耗量，可以从理论上对焊接效率进行分析。 4.4 换位实施法

所谓“换位实施法”是指相同的工作，由不同的责任群体去实施，这两个责任群体必须在施工组织管理、施工技能水平等方面有较大的悬殊。采集两个责任群体完成同类工作所消耗的实际工时，最后进行效率对比分析，以验证“点”计算规则优化的合理性。

上述各种验证方法不仅适用于电气支架“点”计算规则的合理性验证，同时，也可用于成熟堆型“点系统”中的相关“点”计算规则相对于AP1000堆型的适用性评测。 5.结论

从以上分析可知目前执行的电气支架点数计算规则适用于11厂房电气支架点数的测算，点数计算规则的合理性验证一方面可以参考实际工时的消耗，另一方面可以参考定额数据，如何在紧密结合二者的基础上制定出合理的点计算规则，其需要一个团队共同协作来完成，这个团队应当有预算专业的人员参与。三门AP1000项目是世界首堆，要建立适合AP1000堆型的“点系统”，必须要针对AP1000堆型各类“新”的施工活动，测评和制定相应的“点”计算规则。不仅如此，对于成熟堆型“点系统”中不适合AP1000堆型的“点”计算规则，也需要进行测评和修订，以便使目前执行的进度计算指示书更加完善。 参考文献

[1]导管支架安装施工方案； [2]桥架支架安装施工方案。