糖尿病酮症酸中毒患者的抢救与护理

・ｌ４・　临床合弹用药２０１４年ｌ２月第７卷第ｌ２期中Ｃｈｉｎ　Ｊ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｔｉｏｎａｌ　Ｄｒａｇ　Ｕｓｅ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１４，Ｖｏ１．７　Ｎｏ．Ｉ２Ｂ　・论　著・　糖尿病酮症酸中毒患者的抢救与护理　赵红莲　【摘要】　目的总结糖尿病酮症酸中毒患者的抢救及护理方法。方法回顾性分析３２例糖尿病酮症酸中毒　患者的临床资料。结果３０例通过积极救治和护理好转出院，１例合并肝脓肿、１例合并急性胰腺炎转上级医院进一　步治疗。结论及时的抢救措施与全面细致的护理是糖尿病酮症酸中毒患者得以恢复的关键。　【关键词】糖尿病；酮症酸中毒；抢救；护理　【中图分类号】Ｒ　５８７．２【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７４—３２９６（２０１４）１２Ｂ一００１４—０２　Ｒｅｓｃｕｅ　ａｎｄ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｋｅｔｏａｃｉｄｏｓｉｓ　ＺＨＡＯ　Ｈｏｎｇ—ｌｉａｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ，Ｄａｎｙａｎｇ　Ｐｅｏ—　ｐｌｅ　Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｊｉａｎｇｓｕ　２１２３００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｓｕｍｍａｒｙ　ｏｆ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｋｅｔｏａｃｉｄｏ—　ｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｔｉｓ　Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　３２　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｋｅｔｏａｃｉｄｏｓｉｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｒｏｕｇｈ　ｔｈｅ　ａｃｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｎｕｒｓｉｎｇ，３０　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ，１　ｃａｓｅ　ｗｉｔｈ　ｌｉｖｅｒ　ａｂｓｃｅｓｓ，ａｎｄ　１　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ　ｗｅｒｅ　ｔｒａｎｓｆｅｒｒｅｄ　ｆｏｒ　ｆｕｒｔｈｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｔｉｍｅｌｙ　ｒｅｓｃｕｅ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ａｎｄ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｋｅｙ　ｔｏ　ｒｅｃｏｖ—　ｃｒｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｋｅｔｏａｃｉｄｏｓｉｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｄｉａｂｅｔｉｃ；Ｋｅｔｏａｃｉｄｏｓｉｓ；Ｒｅｓｃｕｅ；Ｎｕｒｓｉｎｇ　糖尿病酮症酸中毒（ＤＫＡ）是体内胰岛素缺乏，胰岛素反　调节激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和　代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征…，其病程发展迅速，　如抢救治疗不及时，会危及患者生命，多见于血糖控制不佳、胰　岛素依赖型患者。我院２０１１年１月一２０１４年１月共收治３２　生低血糖。一般胰岛素以４～６Ｕ／ｈ持续静脉泵入，每２小时测　血糖１次，依血糖水平调整胰岛素用量。如有心慌、大汗、手　抖、饥饿、头晕、甚至昏迷等症状，应警惕低血糖的发生，及时报　告医师并立即测血糖，必要时推注高渗糖。当血糖降至　１３．９ｍｍｏｌ／Ｌ时改输５％葡萄糖溶液，并加入短效胰岛素（每　３～４克葡萄糖加ＩＵ胰岛素），同时调整胰岛素剂量。病情稳　定后，根据患者血糖、尿糖、进食情况予胰岛素皮下注射，转为　常规治疗。　例糖尿病酮症酸中毒患者，经积极抢救和护理，取得满意效果。　现报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料本组３２例患者男２２例，女１０例，年龄ｌ３—　１．２．３纠正电解质及酸碱紊乱：在治疗３—４ｈ后因补液利尿　排钾，可出现低钾血症，严重时可出现心律失常，应注意补钾，　如治疗前血钾水平低于正常或血钾虽正常，但尿量＞４０ｍｌ／ｈ　者，开始治疗时即应补钾，整个治疗过程中需定时监测血钾水　平，结合尿量及心电图变化，调整补钾量和速度；轻、中度酸中　７５岁，中位年龄４４岁。其中１型糖尿病８例，２型糖尿病２４　例，诱发因素有：感染９例，中断胰岛素治疗１３例，饮食不当７　例，无明显诱因３例。血糖２７～３６．５ｍｍｏｌ／Ｌ，尿糖（＋＋）一　（＋＋＋＋），尿酮体（＋＋）～（＋＋＋＋）。ｐＨ值６．８—　７．３１，ＨＣＯ／８．６～１７．１ｍｍｏｌ／Ｌ。３０例好转出院，１例合并肝脓　肿、１例合并急性胰腺炎转上级医院进一步治疗。　１．２抢救治疗　毒经充分静脉补液及胰岛素等治疗后，酮体的产生即被控制，　酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。ｐＨ＜７．０的严重酸中毒者　应予小剂量５％碳酸氢钠溶液静脉滴注，但补碱不宜过多过　１．２．１　大量补液：输液是抢救ＤＫＡ首要的、极其关键的措　施　。建立２～３条静脉通道，１条用于０．９％氯化钠溶液快速　静脉补液，纠正脱水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等　治疗。如患者心功能良好，在开始２ｈ内输入１０００—２０００ｍｌ以　快，以免诱发或加重脑水肿，补碱后监测动脉血气情况。　１．２．４处理诱因和防止并发症：ＤＫＡ诱因有感染、胰岛素治　疗中断或不适当减量，饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等，有　时无明显诱因，ＤＫＡ由于渗透性利尿、呕吐、腹泻、发热及过度　通气等，导致体液大量流失，应及时处理诱因纠正脱水，正确补　液，防止补液不当导致脑水肿，从一开始就要注意维护重要脏　迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心　率、尿量、末梢循环情况等决定输液量和速度，第２～６小时约　输１０００～２０００ｍｌ，第１个２４ｈ输液总量约４００Ｏ～５０００ｍｌ，严重　器功能，防治并发症如低血糖、低血钾、心力衰竭、肾衰竭等。　２护理　失水可达６０００—８０００ｍｔ；休克或持续低血压、补液后不能有效　升高血压时，应及时输入胶体溶液并进行抗休克治疗。　１．２．２胰岛素治疗：ＤＫＡ患者末梢循环差，皮下注射胰岛素　效果均不能保证，且剂量不宜随时调整，所以在病程的第一个　２．１补液的护理合理安排输液顺序，遵循先快后慢、先盐后　糖、先晶体后胶体、见尿补钾的原则，输液过程中观察脱水症状　有无改善，正确记录２４ｈ出入水量或尿量，及时留取血、尿标本　２４ｈ，ＤＫＡ应用小剂量胰岛素治疗，可使血糖稳步下降不易发　作者单位：２１２３００江苏省丹阳市人民医院内分泌科　送检，随时掌握血糖、尿酮的变化。若患者清醒，胃肠症状轻，　鼓励患者多饮水，２００ｍｌ／ｈ　Ｊ。　２．２胰岛素治疗的护理用输液泵控制胰岛素的速度，根据　临床合理用药２０１４年１２月第７卷第ｌ２期中Ｃｈｉｎ　Ｊ　ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｔｉｏｎａｌ　Ｄｒｕｇ　Ｕｓｅ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１４，Ｖｏ１．７　Ｎｏ．１２Ｂ　・１５・　血糖变化及时调整滴速，滴注过慢影响降糖消酮的疗效，滴注　过快易致低血糖，血糖下降速度以３．９～６．１ｍｍｏｌ／Ｌ为宜，避　免发生低血糖　。胰岛素开始静脉泵入治疗后，每１—２小时　测１次血糖，每４—６小时测尿糖１次，待病情好转后减少测定　次数，１ｈ巡视患者１次，观察输液泵工作是否正常，询问患者　有无心悸、头晕、冷汗、手抖等低血糖症状，嘱患者身边备些糖　标准控制好饮食，避免暴饮暴食，戒除烟酒等不良嗜好，平时注　意多饮水，尤其夏季。（２）当出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹　泻等不适或伴随其他急症时应及时就医并出示糖尿病随访卡，　不可随便用药，以免延误病情。（３）注意防寒保暖防止各种感　染。（４）根据体力情况适当运动治疗，避免过度疲劳。（５）按　医嘱每１—２周复诊１次，不可自行停用胰岛素或减量，并嘱患　者随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭住址，以防万一发生　酮症昏迷便于抢救。（６）保持良好的心态，避免情绪激动。　３讨论　块、饼干等食品，以备应急时食用。　２．３观察病情ＤＫＡ主要症状有极度烦渴、尿多，明显脱水、　皮肤弹性差，脉快，血压低或偏低，乏力、恶心、呕吐、食欲低下，　精神萎靡或烦躁等，严重酸中毒者神志渐恍惚，最后嗜睡、昏　迷、出现深大呼吸，呼气有“烂苹果”味，要严密观察神志、体　温、脉搏、呼吸、血压等的变化，对昏迷患者应注意意识障碍的　程度，遵医嘱监测血糖、尿糖、动脉血气的变化，同时密切观察　糖尿病酮症酸中毒发病急，临床表现以发病急、病情重、变　化快为其特点。不及时救治，将威胁患者生命，临床上以补液、　胰岛素治疗、纠正电解质酸碱平衡失调、处理诱因和防止并发　症为主要治疗手段，护理的重点是严密观察病情变化、防止低　血糖、正确的数据记录、饮食宣教、基础护理和心理护理等；大　量输液是抢救ＤＫＡ首要的措施，小剂量胰岛素持续静滴是酮　有无恶心、呕吐、腹胀等低血钾表现，定时测定血钾、钠、钙、氯，　及时纠正电解质紊乱，予心电监护观察心率、心律变化，防止低　血钾、心力衰竭而突发死亡。　症酸中毒治疗的关键，良好的护理是抢救糖尿病酮症酸中毒的　重要环节，而诱因的消除是防治糖尿病酮症酸中毒的根本。　参考文献　１于学忠，高文洁．急救护理学［Ｍ］．北京：中国协和医科大学出版社，　２００２：３６９—３７２．　２．４基础护理绝对卧床休息、持续低流量吸氧，注意保暖，　避免烫伤，由于糖尿病患者免疫力下降，容易并发各种感染，如　肺部、泌尿系、皮肤、口腔感染等，要保持口腔、皮肤清洁，按时　翻身拍背，预防褥疮等并发症发生；昏迷者头偏向一侧，保持呼　吸道畅通，加强口腔护理并观察黏膜变化及口腔气味，意识清　的患者饭后漱口，留置导尿者每天行会阴护理２次。　２尤黎明，吴瑛．内科护理学［Ｍ］．４版．　￡京：人民卫生出版社，２００８：　４．　２．５健康教育根据本病的常见诱因，我们对患者及家属进　３邱小莉．糖尿病酮症酸中毒的抢救配合及护理［Ｊ］．吉林医学，２０１　１，　３２（２６）：５５６８—５５６９．　行针对性宣教，耐心向他们讲解糖尿病导致酮症酸中毒的原　因、发病机制，胰岛素使用的注意事项，不控制饮食、不正规治　疗的危害性。（１）给患者制定个体化饮食处方，按糖尿病饮食　４杨贻清．糖尿病酮症酸中毒患者２５例的抢救及护理［Ｊ］．护　理杂志，２０１０，２７（５Ａ）：６８３—６８４．　（收稿日期：２０１４—０７—１５）　・Ｉ临床手艮道・　彩色超声多普勒诊断腺性膀胱炎１例　汤迎春，王彤妮　【关键词】腺性膀胱炎；多普勒；诊断　【中图分类号】　Ｒ　６９４【文献标识码】　Ｂ【文章编号】　１６７４—３２９６（２０１４）１２Ｂ一００１５—０１　患者，女，２５岁，因小便时疼痛不适，伴血尿半月就诊。自　述１年前曾有过类似症状，诊断为泌尿系感染，服用消炎药缓　解。查体：血压１１／７７ｍｍ　Ｈｇ，心率７２／ｍｉｎ，眼睑、下肢无水肿。　无腰部叩击痛，小便化验检查：白细胞２＋，红细胞３＋。超声　显示：左侧输尿管与膀胱开口附近可见２．６×１．７偏强回声团　块向膀胱腔内突起，表面不光滑，形态欠规则，基底部较宽，振　动腹壁时膀胱内病灶有漂动感。双。肾无积水，输尿管不扩张。　彩色多普勒显示占位区见少量点状血流信号。超声诊断：腺性　膀胱炎。后经膀胱镜检及活检证实。　讨论　区、膀胱颈部及输尿管口周围和其他膀胱非特异性炎症相似。　腺性膀胱炎为一占位性病变，容易误诊为膀胱肿瘤，应加　以鉴别，膀胱肿瘤多为无痛性血尿，少有尿路刺激症状，腺性膀　胱炎尿路刺激症状明显；腺性膀胱炎彩色多普勒常无血流信号　显示或血流信号稀少，无周边血流，而肿瘤一般在瘤体内或癌　肿浸润的部位可见明显的血流信号，腺性膀胱炎动脉血流ＲＩ＞　０．６０；而恶性肿瘤ＲＩ＜０．５０；Ｂ型超声影像显示腺性膀胱炎占　位多无球体感，肿块纵横径比值常＜１，膀胱肿瘤占位多有球体　感，肿块纵横径比值常＞１。　腺性膀胱炎是膀胱黏膜的增生性病变，女性多见，发病率　腺性膀胱炎临床上主要表现为尿频、尿急、尿痛、下腹及会　阴痛、排尿困难肉眼及镜下血尿等多种症状，好发于膀胱三角　作者单位：２３００３１　合肥市，中国人民陆军军官学院门　诊部　０．９％～１．９％，近年来有增多的趋势，据报道腺性膀胱炎有恶　性变的可能。对于这类患者应该严密观察，定期随访（包括尿　细胞学检查，影像学，膀胱镜检查及活检）。　（收稿日期：２０１４—０８—１５）