湖南省预防接种单位申请表
年 月 日
申请单位 负责人 联系电话 单位地址 场 地 与 设 施 设 备 接种人员 人 接种用房屋： 间，面积 m2（附接种用房平面图）。 冷链设备：普通冰箱 个，低温冷柜 个，冷藏箱 个， 冷藏包 个。 消毒设备：高压消毒锅 个，紫外线灯 盏。 接 种 人 员 情 况 1．姓名： 年龄： 学历： 职称： 培训情况： 2．姓名： 年龄： 学历： 职称： 培训情况： 3．姓名： 年龄： 学历： 职称： 培训情况： 4．姓名： 年龄： 学历： 职称： 培训情况： 5．姓名： 年龄： 学历： 职称： 培训情况： 6．姓名： 年龄： 学历： 职称： 培训情况： 7．姓名： 年龄： 学历： 职称： 培训情况： 预防接种责任区域及人数
拟开展预防接种生物制品的种类 专业人员现场评估意见： 县 级 疾 病 控 制 机 构 意 见 签名： 日期： 单位评估意见： 盖章： 日期： 县 级 卫 生 行 政 部 门 意 见
盖章： 日期：