护理管理制度
一、护理会议制度
1、护理部科务会每月一次，小结上月工作，制定下月工作计划。 2、每月召开护士长例会，分析总结护理质量情况及存在的问题，提出改进措施，布置下月工作任务。
3、每季度召开护理质量管理委员会会议及护理过失、护理投诉分析讨论会。 4、各病房护士长每月召开护士会议，讨论护理质量、服务、安全方面存在的问题，总结上月工作。
5、各病房实行晨会制，由护士长召集，针对病房工作，提出存在问题及批评和表扬，传达护士长会和院周会内容，并对护士、护生进行提问。
二、分级护理制度
1、特别护理要求
（1）专人护理或转入ICU。
（2）根据病情监测生命体征、出入量。
（3）严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。 （4）准确执行医嘱，及时完成治疗。 （5）做好基础和专科护理，防止护理并发症。 2、一级护理要求
（1） 严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出入量。 （2） 观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。 （3） 准确执行医嘱，及时完成治疗。
（4） 做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。 （5） 做好健康教育，协助或指导功能锻炼。 3、二级护理要求
（1） 观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。 （2） 准确执行医嘱，及时完成治疗。
（3） 好健康教育，协助或指导功能锻炼，防止护理并发症。 4、三级护理要求
（1） 准确执行医嘱，及时完成治疗。 （2） 了解病人病情，做好健康教育。
三、交制度
1、 交要求
（1） 者在前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做
好护理记录。
（2） 整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。 （3）交必须按时。者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人）的病情记录。
（4）交必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。时如发现问题应由者负责，后发生问题应由者负责。
（5）交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。
（6）对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向值班护士口头外，还应做好记录。
2、方式：书面、口头、床边。 3、内容
（1）病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。
（2）病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、
性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。
（3）物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。
四、抢救工作制度
1、抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。
2、如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。
3、当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。
4、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。
5、护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。
6、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条（或一次性锁）封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。
五、饮食管理制度
1、病人的饮食种类由医生根据病情决定。开出医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知营养室，并在床头卡上做好饮食标记，同时告诉病人有关事项。
2、开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人给予协助。 3、应有专门的配餐员，配餐员严格按医嘱发送饮食。
4、了解病人的饮食习惯，观察病人的进食量、食欲、饮食是否符合治疗
要求等情况，对有特殊需要者，在不违反治疗原则的前提下，尽量满足病人的需求，及时与营养室取得联系。
5、护士应向病人说明治疗及检查饮食的目的，保证饮食的落实，对禁食或的食品给予解释。
6、病人家属所送的饮食，须经医护人员认可后方可食用。
六、物品、药品、器械、设备管理制度
1、一般管理制度
（1）护士长全面负责物品、药品、器械的领取、保管及报损等管理工作。建立帐目，定人分类保管，定期检查，做到帐物相符。
（2）各类物品指定专人管理。贵重物品每天清查核对，一般物品根据具体情况定期清点，如有不符应查明原因。
（3）凡因违反操作规程而损坏物品的，应根据医院赔偿制度处理。 （4）管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。 （5）借出物品必须办理登记手续，由经手人签名。重要物品经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。
（6）护士长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。 2、被服管理制度
（1）各病区根据床位数确定被服基数与机动数，定期清点。 （2）病人出入院时，护士负责交、收被服，当面点清。 （3）脏被服放于指定地点，由洗衣房收洗。 3、 器材管理制度
（1）医疗器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。
（2）建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒、保管。
（3）精密仪器必须指定专人负责保管，用毕由保管者检查后签字。 4、药品保管制度
（1）各护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。应根据病种和需要保持一定数量。
（2）药品应根据种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，并应保证标志明显，每日检查，由专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。
（3）根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。 （4）病人的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放，不用时及时退回药房。 （5）品应设固定专柜，定量加锁存放，专人保管；每班应清点签名，用后经两人核对并保留安剖，由医生开专用处方后凭空按碚向药房领取，并登记。品注射后的残余量，须监督销毁，并有记录（有条件的医院，病房可不备存，随时向药房领取。
七、护理查房制度
1、 行政查房 内容
（1）查护理质量，尤其是重危病人的护理质量 （2）查服务态度、规章制度的执行情况 （3）查岗位职责落实情况 （4）查护理记录 （5）查病房管理 （6）查护理操作 （7）查护理安全隐患
要求
（1）护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每有一次以上，有重点检查内容。
（2）病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。 （3）做好查房记录。
2、 业务查房
内容
（1）分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。 （2）查基础护理、专科护理落实情况。
（3）结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。
要求
（1）护理部组织每季全院业务查房一次。 （2）病区护士长组织业务查房，一年10次。 （3）病区护士长参加医生查房每月1~2次。
（4）查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。 3、 教学查房
内容
（1） 分析典型病例，指导护生运用护理程序。 （2） 检查教学计划、教学目标落实情况。 （3） 指导示范护理技术操作。
要求
（1）负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。 （2）带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。 （3）护士长安排护生每月参加护理查房一次。 4、 夜查房
内容
（1）掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题。 （2）认真检查各岗位责任制度落实情况及各科室的护理工作情况。
要求
（1）要求全院护士长轮流参加，500张以上每天查，500张床以下一周查两次，200张床以下一周一次。
（2）帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。
（3）查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任汇报。
八、各项检查及标本送检制度
1、 护士根据医嘱及检查单，通知病人及告知注意事项，重病人及行动不
便者检查时应有人陪送，以确保病人安全。
2、 护士应将标签贴于标本容器上，根据化验单上的项目正确留取各种标
本。急需检验者，应及时采集和送检标本。
3、 各项检查及化验均应有送检登记，特殊检查有送、收登记。
九、查对制度
要求
1、 医嘱查对制度
（1）处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。
（2）医嘱应班班查对。输入电脑或处理 医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总对医嘱一次，并有记录。 （3）有疑问的医嘱，应查清后执行。 2、 服药、注射、输液查对制度
（1）服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 （2）备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用，
（3）备药后必须经第二个人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。 （4）凡需做过敏试验的药品，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。
（5）发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。 3、 输血查对制度
（1）查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。 （2）查对供血者与受血者的交叉配血结果。
（3）查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。
（4）查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型血袋号及血量是否相符。
（5）输血前必须经两人核对无误方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。
（6）输血时，与病人核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。 4、 饮食查对
（1）床头饮食卡与医嘱相符。
（2）病人就餐时，查对床头饮食 卡与病人饮食种类是否享福，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。
（3）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。
十、消毒隔离制度
1、护理部负责监督、指导护理人员严格执行消毒、灭菌、 隔离、一次性医疗用品管理等制度，协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。
2、个护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工作。 3、护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，不着工作服进食堂或离院外出。 4、护理人员必须遵守消毒灭菌原则，按照卫生部《消毒技术规范》，凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；凡中度危险性物品，可选用中效消毒法或高效消毒法。凡低危物品，可用底效消毒法，或只作一般的清洁处理。
5、根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首先压力蒸汽灭菌法。油、粉、膏等首选干热灭菌法。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法。
6、护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效
果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期检测。更换灭菌剂时，必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
7、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。
8、以下情况必须洗手：接触病人前后；进行无菌操作前后；进行和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿不能病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时。戴口罩和穿脱隔离衣前后等。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套，并洗手。
9、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施开关采用脚踏式、肘式或感应式。洗手用的肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院应用液体皂。可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应一次一用。不便洗手时应配备快速手消毒剂。
10、无菌容器及敷料钳每周灭菌1~2次；体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒；盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭，定期灭菌；注射做到一人一针一筒一带一垫。
11、门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除一次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即以有效消毒剂擦净。抹布、拖把应分区专用，用后消毒、洗净、晾干。
12、病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病病人按传染病管理制度及其护理常规执行，特殊感染病人除严格隔离外，其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应烧毁。
13、病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况应及时更换。脏被服不能在病室及走廊清点。
14、一次性使用医疗用品的领用、保管、使用、处理、销形等各环节，应严格按照《浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范》执行，使用后的一次性医疗物品在密闭保存的前提下，可不行销形及浸泡消毒。
15、各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部《以感染》及本规定有关科室管理条款执行。
十一、护理风险管理制度
1、各科室建立护理过失登记册，由本人及时登记发生事故、过失的经过、原因、后果，护士长及时组织讨论，提出整改措施。
2、发生护理过失后，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故或过失而造成的不良后果。
3、发生事故或过失后，责任者应立即向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故应立即报告护理部及科主任，责任者应在三天内提交有关事件的书面检查。
4、发生事故或严重过失的有关各种记录、检验报告、造成事故的药品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。
5、事故发生后，按其性质与情节分别组织全科、或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
6、发生过失事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后给领导或他人发现时，按情节轻重给予处分。
7、各科室每月针对本科存在的过失和过失隐患进行讨论和分析，提出整改措施，并记录。
十二、护理人员培训、考核制度
1、全院护理部每季度组织全院业务学习、疾病查房每季度一次。
2、护理部每年组织全院45岁以下护理人员理论考试、操作考核一次。 3、低年资护士规范化培训
（1）、每年组织四次专业理论培训，四次护理风险系列教育四次（护理过失案例分析）。
（2）、每季度组织进行“三基”或专业理论考试四次 （3）、每年组织技术操作考核两次
4、新毕业的护士岗前培训
（1）、一年内轮转内、外、妇、儿及急诊、ICU等科室
（2）、每月组织执业护士试题理论考试；每双月进行操作考核（无菌操作、输液、吸氧、心肺复苏）；每两月召开座谈会
5、护理部按国家继续教育要求提供各类人员的学习。要求：中级职称以上人员每年Ⅰ类学分达到5~10分，Ⅱ类学分15~20分；初级职称以下人员Ⅱ类学分达到25分，并与晋升挂钩。
6、全年技术操作比武二次。
7、初级职称护士在晋升中级前要求到急诊室、ICU轮转半年以上。
十三、护理质量监控制度
1、每月护理质控组对（基础护理、专科护理、危重病人护理、护理病历书写、护理技术操作、急救器械、药品、病房环境与安全、健康教育）内容进行检查。
2、每季护理部组织全院护士长对全院各科室进行全面质量检查。 3、每周二次护理部在参加科室晨会后，随机检查。
十四、病人入院、出院制度
（一）、入院制度
1、入院病人须持门诊或急诊医生签发的入院证，按制度办理入院手续，并经卫生处置进行卫生处置后方可进入病房。
2、病房护士准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救准备工作。
3、病房护士应热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关病房规章制度，协助病人熟悉环境。护士须主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测量体温、脉搏和呼吸。
4、贵重物品如钱、手机、首饰等请家属带回以免遗失。 5、通知医生检查病人，并及时执行医嘱。
（二）、出院制度
1、护士应将医生决定的出院日期预先通知病人及其家属。 2、护理人员应根据医嘱，办理出院手续。
3、取得出院结算清单后，协助病人整理物品，收回医院用物，将出院带药交给病人，并讲明服法。
4、做好出院前的卫生宣教，告知注意事项。征求病人对医院的意见，并将病人送到楼梯口。
5、清理病床单位用物，注销各种执行单，并整理病历。
十五、病房管理制度
1、病房管理由护士长具体负责，科主任及各级医护人员协助共同管理。 2、定期向病员宣传讲解卫生保健知识，医护人员做好病员思想、生活管理等工作。
3、保持病房整洁、安静、舒适、安全、温馨，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。医护人员有职责督促病人和陪客遵守住院规则。
4、保持治疗室、办公室、更衣室、处置室、病室和库房物品陈设整洁统一，摆放定位有序，未经护士长同意，不得任意搬动、外借，不得丢失或损坏。
5、保持病房清洁卫生、通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。 6、医护人员必须穿戴工作服、帽，服装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。
7、病员被服、用具按基数配给病人保管，出院时清点收回。
8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
9、每月召开病人工休座谈会1次，听取对医疗、护理、服务态度、伙食、文化生活等方面的建议，相互沟通交流，改进工作。
10、值班人员应严守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、喧闹、会友等。