提升病案及时归档率的管理措施与方法探讨

　　　Ｖｏｌ􀆰３２ꎬＮｏ􀆰２０ꎬＯｃｔ２０１９ＪＭｅｄＴｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ　　２０５－２０６.

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[６]　毛伟.医院档案的规范化管理措施探讨[Ｊ].人力资源管理ꎬ[７]　杜育林.对病历档案管理的认识[Ｊ].兰台世界ꎬ２０１８ꎬ３３(Ｓ２):

２０１８ꎬ１３(３):１９４.

(本文通讯作者:孙科)收稿日期２０１８－１２－１９

(编辑　倩楠)

提升病案及时归档率的管理措施与方法探讨

陈秀杏　陈淡芬　李　利　中山大学附属第五医院ꎬ广东省珠海市　５１９０００

摘要　目的:分析病案归档滞后的原因ꎬ探讨提升病案及时归档率的管理措施与方法ꎬ提高病案管理质量ꎮ方法:对比分析我院病案及时归档率普遍较低的２６个临床科室采取优化措施前(２０１８年１—６月)与采取优化措施后(２０１８年８—１２月)３日和７日内病案归档率差异ꎮ结果:采取优化措施前(２０１８年１—６月)３日内归档率为６８.５６％、７日９９.２７％ꎬ全院评价也由最初“Ｃ”一般级上升到“Ｂ”良好级ꎬ病案及时归档率显著提升ꎮ结论:充分发挥人的主观能动性ꎬ完善病案监管机制及奖惩制度、建立科学合理病案归档流程、依托健全医院的信息化系统是提升病案及时归档率的有效途径ꎮ

关键词　病案　归档率　管理措施

中图分类号:Ｒ１９７.３　文献标识码:Ｃ　ｄｏｉ:１０􀆰１９３８１/ｊ􀆰ｉｓｓｎ􀆰１００１￣７５８５􀆰２０１９􀆰２０􀆰０９９　　病案是医务人员对疾病进行诊疗过程的记录ꎮ病案归档是指将医师书写完成的病历由病房归档至病案室ꎬ是整个病案管理第一环节ꎬ病案的整理、编码、输机、环节和终末质量监控均建立在此基础之上[１]ꎮ而病案若不及时归档将影响病案的查阅、借阅、鉴定、编码、统计、考核ꎬ甚至对医疗质量管理和学科建设造成严重影响[２]ꎮ因此ꎬ提高病案归档率要ꎮ我院是一家大型综合医院ꎬ病案仍为手工归档的纸质病案ꎬ由病案管理科回收人员每天上午前往病区回收完整病案ꎮ现平均每月出院病案约６５００份ꎮ在２０１８年６月之前ꎬ病案及时归档率一直偏低ꎬ成为我院病案质量管理的重点和难点ꎮ本文笔者通过对我院病案及时归档率普遍较低的２６个临床科室２０１８年１—６月的数据进行统计分析ꎬ找出病案不能及时归档的原因ꎬ并提出相应管理优化措施和方法ꎬ并于２０１８年８月实施新的病案管理制度以来ꎬ收效明显ꎬ现与大家共同探讨如下ꎮ１　资料与方法

１.１　资料来源　通过医院病案信息示踪监测系统ꎬ收集我院２０１８年１—６月病案及时归档率普遍较低的２６个临床科室病案归档数据及采取管理优化措施后２０１８年８—１２月份１.２　方法

相同科室病案归档数据ꎬ数据客观ꎬ真实ꎬ可靠ꎮ

３日内归档率≥７０％ꎬ７日内归档率≥９０％ꎬ如３日内<７０％时ꎬ扣罚责任科室当月绩效３０００元ꎬ超７日归档按１００元/份扣罚责任人当月绩效ꎮ

１.３　方法　利用Ｅｘｃｅｌ表对我院病案及时归档率普遍较低制作统计图表ꎬ对数据进行统计分析ꎮ运用全面质量管理方法ꎬ从人、机、料、法、环、测六个方面对影响病案归档率低的因素进行剖析ꎬ找出病案不能及时归档的原因ꎬ并提出相应管理优化措施和方法ꎮ２　结果

２.１　采取管理优化措施前后病案归档情况　２０１８年上半年即采取管理措施优化前ꎬ全院４２个临床科室中ꎬ达到Ｂ级标准的只有１６个科室ꎬ其余２６个科室病案归档率均为“Ｃ”级及以下标准ꎮ针对这些科室笔者运用全面质量管理方法ꎬ从人(出错、积极性、责任心等)、机(计算机故障、打印纸、墨盒缺失等)、料(信息系统不完善、扫描配置等)、法(制度建设ꎬ方法非最优等)、环(措施执行的刚性ꎬ干扰等)、测(统计的稳定性ꎬ精度等)六个方面认真分析、寻找影响病案归档率低下的原因ꎬ分类施策ꎬ且在实施过程中不断评估效果ꎬ有问题及时反馈ꎬ效果显著时全面铺开、持续推进各种举措ꎬ并固化病案归档流程中ꎬ较大程度地提升病案归档率ꎮ见表１、２.２　２０１８年病案归档总体情况　２０１８年全院住院病案总数７１３６６份(含７月份６３４０份)ꎬ其中上半年即优化前ꎬ病案总数为３４４２０份ꎬ３日归档率为６８.５６％ꎬ７日归档率为面质量管理方法优化后ꎬ下半年(２０１８年８—１２月)住院病案总数为３０６０６份ꎬ３日归档率为９３.６９％ꎬ７日归档率为院制定的目标ꎮ见表２ꎮ

９０.４８％ꎬ仅达到三级医院等级评审Ｃ级评审标准ꎮ运用全９９.２７％ꎬ达到三级医院等级评审Ｂ级评审标准ꎬ全面达到我３　讨论图１ꎮ

内病案归档率９０.４８％与采取优化措施后(２０１８年８—１２月)３日内归档率达到９３.６９％和７日内病案归档率达到

的２６个临床科室３日内和７日内病案归档数据进行编辑ꎬ

不单是医院等级评审的需要ꎬ更是医院减少医疗风险的需

１.２.１　指标定义:３(７)日归档率＝３(７)日内病案归档份数/同一时期内的出院病案总数ꎮ归档当天和出院当天只计前ꎬ７个工作日内为１月８日之前ꎮ

其一ꎬ如２０１８年１月１日出院ꎬ３个工作日内为１月４日之１.２.２　评价标准:根据卫生部２０１１年版«三级综合医院评审标准实施细则»要求:保持病案的可获得性ꎮ出院病案归档率２日≥９５％ꎬ７日＝１００％ꎬ符合“Ａ”级优秀ꎻ３日≥９０％ꎬ符合“Ｂ”级良好ꎻ７日≥９０％ꎬ符合“Ｃ”级一般ꎻ７日<９０％为“Ｄ”级不合格

[３]

ꎮ我院依据Ｂ级标准开始制定计划:目标为

　３３　９８　　　ＪＭｅｄＴｈｅｏｒ＆ＰｒａｃＶｏｌ􀆰３２ꎬＮｏ􀆰２０ꎬＯｃｔ２０１９　　　　２０１９年第３２卷第２０期　医学理论与实践　表１　采取管理优化措施前后评价标准为“Ｃ”及以下的科室病案及时归档分科情况统计

科别ＥＩＣＵ

总数(例)８７３１４０４８１７７５２５９４６４０７８２１２２７４１５３４２７７０１６３１３１４４２１８４８２４４９２８９５３２７１０５４１０８２３１３５２８４２２７５１７２５４１４

２０１８年１—６月病案归档率

３日(％)３４.５２３５.７２２４.３９３３.７５３７.８５５１.２８５１.６９４４.５８６６.５３５４.６０６４.９１６１.７３４９.４５５３.０１７１.２６６０.５２６８.８５６５.６７６９.９９６５.４４６７.８３６９.４５７２.１８６８.３２７２.２９６９.１２５７.１１

７日(％)７５.３９８３.７９７８.３０７５.５５８３.２５７８.９９８５.３４７７.６９９０.１３８０.１５８４.４５８４.１６８２.５６８３.３６９０.２６８６.４４８７.６７８９.５２９０.０７９３.１８９１.４８９０.２７１００.００８８.５１９２.２２９４.３０８６.０４

评价ＤＤＤＤＤＤＤＤＣＤＤＤＤＤＣＤＤＤＣＣＣＣＣＤＣＣＤ

总数(例)８１６１１０８７２５５２４５５６５７７６７６１０２０４２０３６２５５９１６２２２９３２４７３７８５８２８３３９８３００１３７９９８７１６３２５７７４２５４１５１３５１９

２０１８年８—１２月病案归档率３日(％)１００.００９０.０２９４.３１９２.５４９１.１２７３.１４７７.９３９３.９６７５.００８３.９９７５.６８８３.３９９５.７４９９.７０７７.１２８７.５０８６.０５９８.１１９８.４２９６.８１９５.４５９４.５８１００.００９４.７４９３.１９９７.７３９０.２４

７日(％)１００.００９９.３４９８.２２９９.５４９８.３９９１.３２９６.５６９９.０６９８.５８９７.５１９６.８５９５.８９１００.００１００.００９６.３４１００.００９９.５８９８.７７１００.００９９.６８９９.８６９９.８９１００.００１００.００９９.８８１００.００９８.６６

评价ＡＢＢＢＢＣＣＢＣＣＣＣＢＢＣＣＣＢＢＢＢＢＡＢＢＢＢ

肝胆外科呼吸内科

耳鼻咽喉＆头颈外科乳腺肿瘤化疗科脊柱外科创伤与关节外科头颈部肿瘤科胃肠外科胸心外科急诊医学科

肿瘤介入＆生物治疗科腹盆部肿瘤化疗科外周血管介入科神经外科重症医学科泌尿外科腹部肿瘤放疗科胸部肿瘤放疗科神经介入科胸部肿瘤化疗科甲状腺乳腺外科

感染＆呼吸危重症监护病区烧伤整形外科眼科精神心理科合计

图１　采取管理优化措施前后评价标准为“Ｃ”及以下的科室病案３日归档率比较

表２　采取管理优化措施前后全院病案归档率比较

３日归档７日归档类别

优化前优化后优化前优化后时期

３４４２０３０６０６３４４２０３０６０６ｎ

归档份数２４３９２２９０１３３１６４６３０４１６

未归档１００２８１５９３２７７２１９０

归档率(％)７０.８７９４.８０９１.９４９９.３８

事情都是人去做的ꎬ没法完全出来ꎬ需要通过制度规范去约束ꎮ因此ꎬ笔者着重从人和法这两大要因中采取相应的３.１　针对人的因素

管理措施和方法ꎬ以达到逐渐提升住院病案归档率的目的ꎮ

３.１.１　外在表现:(１)科室领导不够重视:从表１中看出归档率为“Ｄ”级不合格的１７个科室中并不是出院病人最多的科室ꎬ尤其是胸心外科、ＥＩＣＵ、乳腺化疗科病人较少ꎮ主要是科室领导不够重视ꎬ审核签字不及时ꎬ对下属偏袒、不配合病案管理工作ꎬ未在病案三级管控中充分发挥有效监督作用ꎮ(２)临床医生对病案重要性认识不够:尤其外科医师重医疗

　　用全面质量管理方法在提升住院病案归档率实施过程中ꎬ笔者发现“人、机、料、法、环、测”六大环节中ꎬ人和法两大因素最为重要ꎮ因为人为的错误不仅存在ꎬ有时还无法完全避免ꎬ另外ꎬ人为出错还会影响机、料、法、环、测等因素ꎬ毕竟

　医学理论与实践　２０１９年第３２卷第２０期　　　　Ｖｏｌ􀆰３２ꎬＮｏ􀆰２０ꎬＯｃｔ２０１９ＪＭｅｄＴｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ　　３３９９

技术、轻病历书写ꎬ未认识到病案作为法律文书的重要性ꎬ相关法律法规意识薄弱ꎬ常以担负着繁忙的诊疗和手术工作为由ꎬ将病历书写作为一项负担ꎬ时常拖延ꎮ(３)医护之间沟通欠缺:医生部分及护理部分病历打印及存放地方不固定ꎬ影响病案归档ꎮ(４)病案回收人员工作积极性不高:平日里未３.１.２　管理措施:(１)沟通:以迎接三级甲等医院复审工作为契机ꎬ与领导和临床医生沟通归档率的重要性ꎬ将我院各科室归档率现状、各科医生收治病人数量等信息通过内部办公网发至每一位相关科主任、医生、护士长邮箱ꎬ对比检视本科住院医师工作量ꎬ病案归档现状ꎬ自己寻找原因[４]ꎮ(２)组织全院培训学习«医疗机构病历管理规定»及病案管理相关法律法规ꎬ从医疗安全、法律管理、优质服务等多方面病案及时归档的重要性及意义ꎮ(３)发布我院«关于病案收交时间及流程的通知»及«病案管理奖惩制度»ꎬ２０１８年７月为制度实施的缓冲期ꎬ８月后正式实施考核ꎮ(４)完善病案管理人员绩效工资制度ꎬ充分考虑每位员工的价值与成长规划、３.２　针对法的因素

加强专业技能培训学习、增强工作责任心、提高工作效率ꎮ做到与临床及时沟通、督促、反馈ꎬ造成病案延迟归档ꎮ

“承包”ꎬ负责每月病案归档、归档率的统计、病案整理及初级质控、首页的录入等督促ꎬ追踪、沟通一条龙工作ꎮ(２)病案回收由每天上午回收调整为每天下午回收ꎮ(３)引进首页二维码、扫描代替原来的手工签收ꎬ即收费处在建每份病案时在首页的右上角上编排条形码ꎬ病案归档到病案科后通过条形码扫描对条形码进行扫描存入ＨＩＳ系统ꎬ同时ＨＩＳ系统与医生工作站对接ꎬ每天定时在医生工作站中弹出相关科室３日未及时归档病历信息ꎬ以提醒临床医生尽快完成病历书写ꎮ(４)完善病案监管及奖惩制度:医院对病案归档及时性进行奖惩ꎮ奖励标准:住院病案３个工作日之内回归病案科者每份病案奖励１０元ꎬ但全科病案３日归档率<７０％ꎬ则取消奖励ꎮ惩罚标准:将病案归档率与科室绩效挂钩ꎬ规定科室３日归档率<７０％时ꎬ扣罚责任科室当月绩效３０００元ꎻ超７个工作日内归档ꎬ按１００元/份的标准扣罚责任人当月绩效ꎮ病案归档制度也形成了常态化管理ꎮ

　　综上ꎬ我院将全面质量管理方法应用于病案归档及时性笔者认为:充分发挥人的主观能动性ꎬ完善病案监管机制及奖惩制度、建立科学合理病案归档流程、依托健全医院的信息化系统是提升病案及时归档率的有效途径ꎮ

参

考

文

献

管理后ꎬ大大提升了病案及时归档率ꎬ取得了满意的效果ꎮ

３.２.１　外在表现:(１)病案归档流程欠合理:病案归档方式目前仍是通过打印出来的清单由病案回收人员隔天下午前往病区手工归档完整病案ꎬ由于各临床地点分散及回收时间与临床工作时间冲突ꎬ加上特殊检验结果送达时间不及时等情形会导致病案归档不及时ꎮ(２)病案归档制度管理不到位:碍于面子或人情而未予严格执行ꎬ而形成了病案科空喊扣罚而制度落实不到位的现象ꎻ其次奖惩制度不能适应新的管理需求ꎬ起不到有效的激励作用ꎮ(３)医院信息系统待完善:如各专业系统不能实现对接、数据共享ꎬ临床无法实时进行报告的打印ꎬ病历模板不能与病历的存储分离ꎬ网速慢ꎬ各３.２.２　管理措施:(１)优化病案归档流程:病案归档实行“承包责任制”管理ꎬ将全院４２个临床科室分为４组共８人分别系统需经常升级维护等ꎮ

[１]　苏滔凤ꎬ陈雪瑛.住院病案归档滞后的原因及改进措施探讨[２]　王向云.ＰＤＣＡ循环管理方法在提高病案归档率的应用[Ｃ].

全国病案管理学术会议ꎬ２０１３:５５－５６.[Ｓ].２０１１.

[３]　中华人民共和国卫生部.三级综合医院评审标准实施细则[４]　夏莉ꎬ卿松.全面质量管理对提高医院病案归档率的作用探讨

[Ｊ].实用医院临床杂志ꎬ２０１８ꎬ１５(５):１９０.

收稿日期２０１９－０４－１０

(编辑　羽飞)

[Ｊ].中国病案ꎬ２０１７ꎬ１８(１０):４.

县市级附属医院科教评价体系的构建及应用效果初探

邓志勇　张志琴　金安琪　于宗良　吴晓阳　江苏省昆山市第一人民医院　２１５３００

∗

摘要　县市级医院是我国县域医疗卫生体系的重要力量ꎬ也承担着区域内附属医院的医教研任务ꎬ科学系统的科研教学评价指标是医院绩效评估的核心内容ꎬ本文就昆山市第一人民医院作为江苏大学县域附属医院如何构建科教三级评价指标体系模式进行应用及效果初探ꎬ客观评价县市级附属医院科教管理工作中的难点和热点问题ꎬ旨在为同等同类县市级附属医院科教工作的发展提供借鉴和参考作用ꎮ关键词　科教评价体系　县市级医院　德尔菲法

中图分类号:Ｒ１９７.３　文献标识码:Ｃ　ｄｏｉ:１０􀆰１９３８１/ｊ􀆰ｉｓｓｎ􀆰１００１￣７５８５􀆰２０１９􀆰２０􀆰１００　　医院要发展ꎬ人才和机制是关键[１]ꎮ在人才相对匮乏的县市级附属医院机制将发挥关键的作用ꎬ只有通过对不同科室、学科及层次的人员进行分类、分层管理和激励ꎮ实现对

不同分层中不同研究单元的科教能力进行全面、科学的认识和评价ꎬ才能为系统的评价附属医院科教综合实力提供支撑和保证ꎬ本文采用德尔菲法摸索出一套符合我院实际的科教

∗基金项目:２０１７年江苏省现代医院管理研究中心医院管理研究课题(ＪＳＹ－３－２０１７－０３７)ꎮ通讯作者:吴晓阳