温胆汤临床应用

中国中医急症２０１０年１２月第ｌ９卷第ｌ２期　ＪＥＴＣＭ．Ｄｅｃ．２０１０，Ｖｏｌ＿１９，Ｎ０．１２　［２］　陈巧谋，黄礼杰，王炜．银翘散的ｌ临床应用与药理实验研究［Ｊ】．　湖南中医药导报，２００３，９（９）：３７—３９．　［３］　白刚，肖洪彬．中药方剂研究与应用大全［Ｍ］．北京：中国科学技　・２ｌ５７・　有郁热证，酌加黄柏以清之；如关节肿痛明显，肤色正常，大便　溏，舌苔白滑，湿邪明显者，加薏苡仁、苍术以除之；关节肿痛在　下者，加用牛膝、独活；肿痛在上者加羌活。　术出版社，１９９５：９７２．　（收稿日期２０１０—０７—１２）　温阳散寒通络法治疗痛风浅析　吴斌龙　中图分类号：Ｒ５８９．７　文献标志码：Ｂ　文章编号：１００４—７４５Ｘ（２０１０）１２—２１５７—０１　【关键词】痛风温阳散寒通络法　近年来痛风的发病率正迅速上升，是目前风湿科常见病之　一。临床上以关节急性红肿疼痛反复发作、痛风结石形成、高尿　酸血症为特点，严重者可致关节畸形及功能障碍、急性梗阻性肾　病或痛风性肾病。中医文献多将本病病因病机责之为湿热之邪　郁于关节，气血运行受阻，治以清热、除湿、通经，大部分患者均　可取得良效。但部分病例疗效欠佳，若采取温阳散寒通络法可收　到意想不到的疗效。现就该法辨证基础、辨证要点及具体治疗论　述如下。　１　病因病机　痛风以关节疼痛为主要特点，属“痛痹”范畴，部分患者因先　天禀赋不足，脾肾阳虚，阳虚则寒，同时因气化失职，水湿不化，　湿浊内生，凝滞经脉，寒湿痹阻关节；饮食不节、饮酒、嗜食肥甘　厚味，致使脾失健运，寒湿内生，凝滞关节；外受风寒湿之邪，邪　阻经脉，气血运行不畅，流注关节，发为痹病。因此，脾肾阳虚为　痛风之内因，寒湿邪三气为其外因。因夜间阳气弱，寒邪益甚，故　夜间好发。如内因不攘，外邪不祛则痛不止，内外和合则痛益甚，　故寒邪其病机主要矛盾。如痹久不愈，可郁而化热，表现为寒热　兼夹之证；久痹不愈，寒湿之邪阻滞经络气血，夹瘀夹痰，或寒邪　１３久而伤阳气，表现为虚实兼夹之证。　２　辨证要点　临床观察发现，此类患者常常表现为受累关节的疼痛明显，　局部肿胀但肤温不高，肤色正常或肤色暗红，或病程持续时间较　长。其他临床表现可见：面色晦暗，或头发油亮，或喜静、喜睡少　动，或困倦无神，或畏寒，或大便溏，遇寒益甚，其舌胖大，或边有　齿痕，苔水滑。有些患者虽有舌质红、舌暗红或见舌苔黄腻，或伴　口苦、咽干等症，但见白苔作底，苔上有津或水滑，或舌胖大，均　不可轻易辨为湿热或阴虚之证。　３　辨证论治　３．１　急性期　表现为突然关节肿痛，但肤色正常，或见肤色暗　红，其肤温不高，白苔作底，苔上有津或水滑，或舌胖大，脉或紧、　或濡、或弦。有时患者可以出现发热、畏寒等症状，此为寒邪袭　表，卫阳被遏。此时以寒湿为主要病机，治宜温阳散寒通络，予乌　头汤加减治疗。方中乌头善祛寒湿止痛；麻黄散寒通阳宣痹；芍　药、甘草和血缓急止痛为臣；“而病在筋节，又非如皮毛之邪，可　一汗而散者，故以黄芪之补，白芍之收，甘草之缓牵制二物，俾得　深入而去留邪”，而蜂蜜可解乌头之毒，缓和药性。如关节局部暗　红，肤温稍高，舌苔黄，但见白苔作底，苔上有津或水滑，此为兼　南京中医药大学附属无锡市中医院（无锡２１４００１）　３．２　缓解期　此时关节肿痛不明显，以脾胃气虚或脾肾阳虚　症为主要表现，可见纳呆，食后饱胀，口淡不渴，喜热饮，便溏，或　腰酸乏力，畏寒肢冷，小便清长，或头发油亮，喜静、喜睡少动，困　倦元神，遇寒益甚，夜尿多，舌淡苔薄腻，脉濡细或沉细，此时当　偏于温补，酌加轻灵淡渗之品。对于脾虚湿盛者，当以健脾渗湿，　方选四君子丸合五苓散加减；对于偏肾阳虚者，可选济生肾气丸　加减。但温补之品不可以重用，以免助湿化热，或虚不受补。　４　结语　临床中痛风证型仍以湿热痹阻证为主，虚寒证表现少见，本　文旨在其重视痛风的辨证论治，所谓“观其脉证，知犯何逆，随证　治之”。　（收稿日期２０１０—０６—１３）　温胆汤临床应用　肖　红　中图分类号：Ｒ２８９．５　文献标志码：Ｂ　文章编号：１００４—７４５Ｘ（２０１０）１２—２１５７—０２　【关键词】温胆汤痰气郁结　温胆汤出自《三因极一病证方论》，由《备急千金方》中的温胆　汤衍化而来。张秉成曰：“内并无温胆之药，而以温胆名之，亦以胆　为甲木，常欲其得春气，温和之意耳”。罗东逸谓：“和即温也，温之　者，实凉之也”。此方常用于痰浊上扰不眠之症，具有燥湿化痰、理　气和胃、清胆宁心之功效。笔者在临床中，凡辨证属痰气郁结、气　机不畅之内科疾患，均以此方加减，每获良效。总结如下。　１　胸痹　临床症见胸闷如窒，脘闷纳呆，形体肥胖，痰多，嗳气不畅，　体倦乏力，夜寐欠安，舌苔淡腻，脉滑。证属痰湿痹阻，胸阳不展，　胃失和降。用温胆汤加菖蒲、远志治之。痰瘀并见加丹参、川芎以　活血化瘀；胃脘痞胀加砂仁、厚朴、苏梗等温胃畅中。　患者梁某，女性，５６岁，２００３年８月１０　１３初诊。主诉胸中窒　闷２个月，加重３ｄ。现症：自感发作性胸中窒闷，伴胃脘胀满，嗳　气，虚烦不得眠，双下肢浮肿，舌质暗红，舌苔黄厚，左寸脉沉细，　左关脉弦滑。既往慢性胆囊炎病史ｌＯ年，反流性食管炎病史２　年。血压１６０／８０ｍｍＨｇ。心电图示室性早搏，各导联Ｔ波低平。　中医诊断胸痹；西医诊断冠心病（心律失常室性早搏）；慢性胆囊　炎；反流性食管炎。辨证为胆胃不和，痰热扰心，心气阴不足。治　以利胆降逆、清化痰热、补气养阴、宁心安神为法。以《三因极一　病证方论》黄连温胆汤、《内外伤辨惑论》之生脉散加减而成。药　用：太子参１５ｇ，麦冬１５ｇ，五味子１０ｇ，丹参１０ｇ，木香１０ｇ，白蔻　仁５ｇ，自术１０ｇ，酸枣仁２０ｇ，夜交藤１５ｇ，夏枯草１５ｇ，旋覆花（包　煎）１０ｇ，代赭石２０ｇ，陈皮１５ｇ，半夏１０ｇ，茯苓３０ｇ，焦三仙各　１０ｇ，炙甘草１０ｇ。连服５剂，胸中窒闷及腿肿症状明显好转，早搏　减少，仍自觉胃脘痞满，嗳气，反酸，夜寐欠安，舌质暗红，苔黄，　左关脉弦滑。考虑此患者为脾胃痰湿内阻，寒热错杂，气滞血瘀　之象。宜通补兼施，方选温胆汤和旋覆代赭汤、乌贝散、丹参饮化　哈励逊国际和平医院（衡水０５３０００）　・２１５８・　中国中医急症２０１０年１２月第ｌ９卷第ｌ２期　ＪＥＴＣＭ．Ｄｅｅ．２０１０。Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．１２　裁，连服５剂，诸症悉平。　按：胆为六腑之一，泻而不藏，胆为清净之腑，喜温而主和　清下焦湿热。二药参合，一温一寒，相互制约，相互为用，并走于　下，能清热燥湿、消肿止痛、除湿止带。为主治湿热流注之筋骨疼　降，失其常则郁而不通，胃气内壅而不降，痰热内生。正如张秉成　所说：“痰为百病之母，所虚之处，即所受邪之处”，此患者左寸脉　沉细说明心之气阴两虚，痰热得以上扰神明，阻滞心脉，出现胸　中窒闷，虚烦不寐。方用温胆汤补气养阴，利胆降逆，清化热痰，　心脉得通，气血调和，诸症俱消。现代医学认为，心脏、胆道均由　植物神经支配，两者在胸４～胸５脊神经可有重叠交叉，故胆道　疾病可通过心脏大神经纤维牵涉至心前区，导致心绞痛。同时，　痛或两足痿软或足膝红肿、下部湿疮、带下以及湿热成痿诸症的　常用方剂，收录在２０００版《中国药典》…，现多改为汤剂。临床中　用该方灵活加味用于各科疾病，取得良效。现简要举隅。　１　内科　张某，女性，４０岁，２００９年７月１２日初诊。泄泻７ｄ，便稀色　黄，泻下急迫，泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口　渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。自服中成药无效，反剧，　胆道疾病常伴有感染，产生湿热之邪，而导致心脏小动脉自律性　和传导功能异常，从而产生各种心律失常。因此，胆心同治，不仅　符合中医辨证论治原则，也符合现代医学理论。适用于治疗冠心　病心绞痛合并慢性胆囊炎或胆心综合征。　２　胃脘痛　日行１０余次。中医诊断为泄泻，证属湿热伤中。治以清热利湿，　理气止痛。药用：黄柏、苍术、葛根、黄芩、黄连、佩兰、车前子、炒　山楂、大腹皮各９ｇ，木香、甘草各６ｇ。３剂泻止。复稍加以健脾化　湿之药巩固。　按：本病属西医学急性腹泻，起病急骤，每日排便可达ｌ０次　以上，粪便量多而稀薄，排便时常伴腹鸣、肠绞痛或里急后重。中　医称为泄泻，基本病机为脾胃受损，湿热困脾，肠道功能失司，病　位在肠，脾失健运是关键。治以清利湿热，理气止痛。方中二妙　症见上腹隐痛，空腹嘈杂，食后腹胀，伴呕恶或暖气，多因情　志变化而加重，或嗜睡或失眠，舌苔滑腻，脉弦滑。证属痰湿困　脾，胃失和降，用温胆汤加藿香、神曲、佩兰、山楂等；烧心加黄　连、栀子；吞酸加煅瓦楞、浙贝母；呃逆者加旋覆花、代赭石。　患者张某，男性，３８岁。主诉胃脘痛１年，加重２ｄ。１年前无　明显原因出现胃脘痛，在河北省人民医院做胃镜示胆汁反流性　散、车前子清利湿热；黄芩、黄连、苍术清热燥湿；佩兰、葛根化湿　升清；大腹皮、木香、山楂行气消积。湿热攘除，脾运复健则泄　止。　胃炎。间断服用中药，效果不明显。２ｄ前，因生气上述症状加重，　伴口苦，两胁肋胀满，后背隐痛，嗳气，呕恶，舌质暗红，舌苔黄　腻，左关脉弦滑。中医诊断胃脘痛（胆胃不和）；西医诊断胆汁反　流性胃炎。治法舒肝利胆和胃、涤痰清热。方药：柴胡１０ｇ，黄芩　１０ｇ，半夏９ｇ，竹茹１０ｇ，茯苓２０ｇ，陈皮１５ｇ，枳实１０ｇ，蒲公英　２０ｇ，茵陈２０ｇ，郁金１５ｇ，延胡索１５ｇ，旋覆花（包煎）１０ｇ，代赭石　２０ｇ，甘草６ｇ。５剂，水煎服，每日１剂。服药后症状悉除。　按：胆为六腑之一，为奇恒之腑。胆属少阳，少阳为枢，为十　一２　皮肤科　赵某，男性，２９岁，２００６年６月３日初诊。阴囊处发现指甲　大小红斑１月，瘙痒，挠破后出现水泡、糜烂和较多分泌物，并蔓　延至整个阴囊皮肤，某院皮肤科诊为湿疹，西药疗效欠佳来诊。　就诊时见阴囊皮肤潮红、糜烂，伴渗出物，瘙痒、夜间痒甚，小便　短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。中医诊断为湿疮，证属湿热毒蕴。治　以清热利湿，解毒祛风。药用：苍术、黄柏、泽泻各２０ｇ，土茯苓、　薏苡仁、车前子各３０ｇ，防风、苦参、自鲜皮、地肤子、生甘草各　脏腑功能活动的枢机，所以十一脏皆取决于胆。胃为水谷之　海，以和为降，脾升胃降，有赖少阳之转枢。人无胃气则化源断　绝，无胆气则生机停废，一是根源，一是开端。胆为痰热所扰，失　于转枢之功能，则胃气失于和降出现一系列症状，临床常常胆胃　同治，每选用温胆汤加减。　此外，中风症见肢体麻木或不遂，舌强语謇，口角流涎，恶心　欲吐，喉中痰呜，证属风痰阻络者宜可选用温胆汤；痰热较重者　加胆南星、竹茹；舌苔厚腻者加栀子、黄连；血压较高者加钩藤、　地龙、牛膝等。痰浊内阻型高脂血症、心律失常、病毒性心肌炎等　也常选用温胆汤治疗。　１５ｇ。３剂后瘙痒明显减轻，渗出减少。效不更方继服３周，患处　皮肤颜色恢复正常，红肿消退，分泌物消失，溃烂愈合。　按：湿疹是常见多发的变态反应性皮肤病，以红斑、丘疹、水　疱、渗出、糜烂和肥厚等多种皮肤损害为特征，对称分布，伴瘙　痒。可发于全身任何部位，慢性多见。中医称为称浸淫疮、血风　疮、湿疮，基本病机为湿热秽浊之毒下注结聚皮肤所致。治以利　湿化毒、祛风止痒。方中二妙散清热燥湿；土茯苓、薏苡仁、车前　子、泽泻清热利湿化毒；防风、苦参、白鲜皮、地肤子祛风止痒；生　甘草解毒并调和诸药。共奏清热燥湿，祛风止痒之效。　（收稿日期２０ｌ０—０８—０６）　３　肛肠科　宋某，男性，３２岁，２００９年８月２２　１３初诊。主诉：便后脱肛３　二妙散临证验案举隅　考希良　刘　拮　中图分类号：Ｒ２８９．５　文献标志码：Ｂ　个月。患者因泄泻经中西医治疗半月，嗣后，解大便则肛门脱出，　须手垫纸轻轻将肛门推人，多次治疗效欠佳。每１３大便１～２次，　质稀而色黄。近来肛门灼痛，脱出物稍肿胀，口渴，舌红苔黄腻，　脉滑数。诊断为脱肛，证属湿热下注。治以清热祛湿，升清举陷。　药用：黄柏、苍术、佩兰各９ｇ，金银花、槐花、葛根、黄芪、枳壳各　１２ｇ，升麻、生甘草各６ｇ。３剂后肿痛消失，肛脱能回缩，原方去槐　花，加薏苡仁３０ｇ。续进７剂后，大便时不再脱肛。　按：本病属西医学直肠脱垂，指肛管直肠外翻而脱垂于肛门　外。多见于３岁以下小儿，男女发病率相等，随年龄增长，多可自　愈。中医称为脱肛，基本病机为气虚下陷，或胃肠湿热下注所　致。治以清利湿热，升清举陷。方中二妙散清利湿热；佩兰芳香化　湿；槐花清肠中湿热风毒；葛根、黄芪、枳壳、升麻升清举陷。针对　病机，故能取效。　文章编号：１００４—７４５Ｘ（２０１０）１２—２１５８—０２　【关键词】二妙散临床经验　二妙散由苍术、黄柏等份组成，苍术辛烈温燥，可升可降，擅　祛风胜湿，健脾止泻；黄柏苦寒沉降，能清热燥湿，泻火解毒，善　山东中医药大学附属医院（济南２５００１　１）　｝山东省２０１０年科学技术发展计划（Ｎｏ．２０１０ＧＳＦ１０２８４）