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患者病情评估管理制度
（附：住院病人风险评估表）
一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。
二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节，为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。
三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。
四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师和护士。 五、患者评估的内容见《住院病人风险评估表》，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。
六、住院医生必须在8小时内完成对新入院患者的首次评估。 七、上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频率：对重危、抢救患者、诊断/治疗计划改变、出现药物/输血不良反应、患者是否能转院或出院，随时进行评估；对病情稳定的慢性患者至少4-5天进行评估。
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患者病情评估操作规范与程序
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。
一、 明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。 二、 科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要
求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
三、 患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活
动。
四、 科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反
馈，落实整改，保证医疗质量。
五、 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的
病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。
六、 医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的
病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医
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生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。
七、 病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻
重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
八、 对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示评估。
病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
九、 对需特殊治疗或特殊检查的病人，检查前进行风险、判断，要求主
管医师应对病人按照相关风险评估内容逐项评估，病程记录中予以记录，及时调整诊疗方案。
十、 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期
评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。
十一、 临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患
者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，给予必要的心理支援。
十二、 所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或
无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。所有告知的内容必须另立专页详细记录，并由患者本人或受委托的家属或其直
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系亲属签字。患者所有评估的结果必须记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动，同时作为必要的法律依据。
附：住院病人风险评估表
科室 床号 住院号
姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院 病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 病情简介 ： 过敏药物或食物：□无 □有： 基手术外伤史：□无 □有： 个人特殊嗜好：□无 □有： 本家族遗传及传染病史：□无 □有： 大小便：□正常 □异常： 情意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 一般资料 专业word可编辑
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自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 况体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：□无 □有： 评 重要的辅助检查：□无 □有： 估 特殊的阴性体征：□无 □有： 心脑血管：□无 □有： 风险因素评估 呼吸系统：□无 □有： 消化系统：□无 □有： 神经系统：□无 □有： 其他：□无 □有： 不良后果及预后： 其 患者及家属注意事项： 它 诊疗计划:： 评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危 处置结果： □ 收治 □ 转院 护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理 收集资料时间 提供资料者签名 专业word可编辑
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评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 住院病人再评估表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号
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由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因： 患者目前情况： 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有： 病情变化时评估 观察病情：□及时 □不及时 原因 危急值处理：□及时 □不及时 原因 调整治疗方案：□正确 □不正确 理由 上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因 执行医嘱：□及时 □不及时 原因 输血：□及时 □不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因 病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它 对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因： 会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外） 专业word可编辑 转科：□否 □是 □转科、□转院 . . .. . .
评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危 护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 出院时患者情况： 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：□无 □有： 出院前评估 重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有： 出入院诊断：□符合 □不符合 出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间
病人病情评估流程
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主管医师在患者入院后8小时内对病人情况进行全面评估 . . .. . .
主管医师将评估结果告知患者并签字 住院期间根据病情变化随时评估 制定治疗方案并记入病程 做出正确诊断 患者病情评估管理制度培训
时 间：2015年11月12日 地 点：医生办公室 主持人：付相义科主任
参加人：何元主治医师 彭克先、马海娟助理医师 倪佳杰实习医生 培训内容：
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为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。
一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。 二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
三、 患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活
动。
四、 科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反
馈，落实整改，保证医疗质量。
五、 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的
病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。
六、 医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的
病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。
七、 病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻
重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
八、 对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示评估。
病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及
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时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
九、 对需特殊治疗或特殊检查的病人，检查前进行风险、判断，要求主
管医师应对病人按照相关风险评估内容逐项评估，病程记录中予以记录，及时调整诊疗方案。
十、 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期
评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。
十一、 临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患
者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，给予必要的心理支援。
十二、 所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或
无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。所有告知的内容必须另立专页详细记录，并由患者本人或受委托的家属或其直系亲属签字。患者所有评估的结果必须记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动，同时作为必要的法律依据。
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