幼儿园幼儿健康状况动态监测表

幼儿姓名 近期居住地 班 级 目前身体状况 家长联系方式 近两周综述 幼儿近两周是否接触确诊、疑似、境外输入病史人员： 每日动态 月 日 体温： 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 动态： 居家 □ 外出 □ 月 日 动态： 居家 □ 外出 □ 体温： 月 日 动态： 居家 □ 外出 □ 体温： 月 日 动态： 居家 □ 外出 □ 月 日 体温： 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 体温： 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 动态： 居家 □ 外出 □ 月 日 体温： 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 动态： 居家 □ 外出 □ 月 日 体温： 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 动态： 居家 □ 外出 □ 月 日 体温： 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 动态： 居家 □ 外出 □ 月 日 体温： 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 动态： 居家 □ 外出 □ 体温： 月 日 动态： 居家 □ 外出 □ 体温： 月 日 动态： 居家 □ 外出 □ 体温： 月 日 动态： 居家 □ 外出 □ 月 日 体温 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 动态： 居家 □ 外出 □ 体温： 月 日 动态： 居家 □ 外出 □ 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 家长承诺以上信息真实有效，如有瞒报、漏报情况，愿意承担相关一切责任！ 近期如发现幼儿发烧、咳嗽、乏力等症状的暂缓入园。 家长签名：