成套神经心理测验及其分测验在痴呆中的应用评价

综述

成套神经心理测验及其分测验在痴呆中的应用评价

刘园园

肖世富

认知功能评定不仅可筛查认知损害、鉴别痴呆亚型,还能评估疾病严重程度及疾病的进展[1]。另外,它还有规范化和数量化的特点。因此,被广泛应用于痴呆测查。目前常用的评定工具大多简便易行,但不能全面评估认知功能,且存在许多不足:如简易智力状况检查(minimentalstateexamination,MMSE)对轻度受损易出现天花板效应;蒙特利尔认知评估量表(Montrealcognitiveassessment,MoCA)不适用于相对较低文化水平的老年人;阿尔茨海默病(Alzheimersdisease,AD)评定量表认知分量表(thecognitivesubscaleoftheAlzheimersdiseaseassessmentscale,ADAScog)对于早期AD缺乏敏感性;世界卫生组织老年认知功能评价成套神经心理(WorldHealthOrganizationbatteryofcognitiveassessmentinstrumentsforelderly,WHOBCAI)对初中和高中人群敏感性不够;而成套神经心理测验(neuropsychologicaltestbattery,NTB)虽然耗时相对较长(约40min),但能全面评估认知功能及其损害程度,且无以上不足[2]。该测验在国外得到较广泛应用,目前国内尚未引进。

一、NTB的组成及应用评价

NTB由9个认知测验组成,包括韦氏记忆量表(Wechslermemoryscale,WMS)视觉配对记忆(即刻和延迟)、WMS字词配对记忆(即刻和延迟)、Rey听觉词汇学习测验(Reyauditoryverballearningtestimmediate,RAVLT)、WMS数字广度、语言流利度测验和分类流畅性测验。NTB中的视觉配对、字词配对和数字广度均来自修订版WMS。言语流畅性的2个任务中,前一个是音韵流畅,后一个是语义流畅性测试(动物)。NTB多应用于临床试验疗效评估。有多项临床试验证明NTB有极好的心理测验性质,对轻度AD患者的临床试验药物疗效有特殊效用,是轻中度AD患者认知改变的一个可靠和敏感的工具[34]。在随机、双盲、安慰剂对照试验中,以记忆和执行功能两个因子为因素分析输出,发现NTB各组任务的重测信度为068~091。6个月重测相关系数为092,12个月为088,Cronbach系数为084,表明其有较好的重测信度和内部一致性[5]。

二、NTB各分测验在痴呆中的应用评价

1WMS视觉配对即刻和延迟测验:该部分共有六个不规则图形,每个图形与一种特定的颜色配对。测验时需使用图形小册子及包含上述颜色的纸夹。首先让受试者看这些图形,并努力记住与其配对的颜色。然后单独出示图形,再让其在纸夹中指出其配对的颜色,得分范围0~18分。延迟测验需在本测验30min后进行,总分0~6分。该测验主要用于各种痴呆亚型的研究,如早期AD与血管性痴呆(vasculardementia,VD)、AD与早期路易体痴呆(Lewybodydementia,LBD)、AD与亨廷顿病(Huntingtonsdisease,HD)等。有一项研究欲通过认知损害类型来区分早期AD和VD,发现两组间除视觉即刻记忆几乎达到了显著性,其余测验无显著不同[6]。因此,可尝试用视觉记忆来区分早期AD与VD。Mormont等[7]对早期路易体痴呆和AD患者的记忆损害分布进行研究,其中长时视觉记忆用CERAD对4个几何图形的回忆,发现两组在长时视觉记忆中没有不同。Jacobs等[8]用WMS视觉再认测验中图形即刻回忆来比较AD和HD患者图形记忆闯入错误。发现痴呆严重程度匹配时,AD比HD在再认中有更多的闯入错误。此外,WMS视觉配对延迟回忆可用于临床试验中,作为疗效指标。关于视觉记忆与基因的关系及受人口学的影响因素,有研究表明:有KIBRAT等位基因的人,WMS即刻和延迟视觉记忆明显较好;在精神病人,KIBRA和延迟视觉记忆有关[9]。未见KIBRAT与痴呆患者视觉记忆的研究。Loewenstein等[10]研究认为年龄及教育程度与WMS的延迟视觉记忆得分相关,年龄越大,得分越低;教育程度越高,得分越高。

2WMS字词配对即刻和延迟测验:该部分测验共有八对词语。先读给受试者听,然后说出每一对的前一个词语,让受试者回忆与其搭配的词语。计分时有容易和困难之分,得分范围各为0~12分,总分在0~24分。延迟测验需在本测验30min后进行,容易0~4分,困难0~4分,总分0~8分。Iverson[11]关于WMS即刻记忆、听觉延迟和总体记忆指标在WMS

信效度的研究指出:从内部一致性和重测信度来看,

和词语配对

分测验最好。有一项对24例遗

中最可靠的。其中,逻辑记忆

忘型轻度认知功能损害(amnesticmildcognitiveimpairment,aMCI)与认知功能正常者进行年龄相关认知衰退的研究,记忆评估用WMS三个分测验(逻辑记忆、字词配对测验和数字广度),发现aMCI与正常对照相比,在基线评估时记忆有减退[12]。因此,可用于aMCI的筛查。该任务的完成有赖于内侧颞叶的完整性,研究证明它是AD患者认知衰退的一个敏感测量指标。有研究将该测验用于吲哚美辛与认知功能关系的双盲、对照、交叉临床试验中,发现20名健康受试接受8d吲哚美辛治疗后,55~65岁组字词配对测验成绩较前有明显提高[13]。

3瑞氏听觉性言语学习测验(RAVLT)即刻和延迟测验:该测验评估患者的言语记忆,分8个部分,前5部分是给患者

DO:I10.3877/cma..jissn.16740785.2011.08.031

基金项目:上海市科学技术委员会重点项目(08411950000)

作者单位:200030上海交通大学医学院附属精神卫生中心上海交通大学阿尔茨海默病诊治中心通讯作者:肖世富,Emai:lxiaosf@conline.sh.cn

2336中华临床医师杂志(电子版)2011年4月第5卷第8期ChinJClinicians(ElectronicEdition),April15,2011,Vo.l5,No.8

读一列共15个词语,每读完一遍都让患者说出记住的尽可能多的词语,用于评估即刻记忆。6A部分是给受试者读出另外15个词语,然后让其回忆。6B部分是让受试者紧接6A部分后回忆第一列词语。第7部分在6A部分30min后进行让受试者重新回忆第一列词语来评估延迟回忆,满分共120分。第8部分是让受试者在卡片上指出哪些是记住的第一列词语之中的,有正确辨认的词语和未正确辨认的词语之分,各为0~15分。有关RAVLT的研究较多,该任务是最敏感的记忆测验之一[14],是临床前期AD鉴别诊断的一个有用工具,可帮助区分AD临床前期、MCI和正常老化,可作为AD记忆受损的标志。一项研究对329例上海门诊患者进行各种测验,2年后重测,发现RAVLT延迟回忆对MCI的识别率为51%,RAVLT即刻回忆为31%,均高于其他测验[15]。对392例精神障碍患者和122例无精神障碍及主诉的患者给予各项神经心理测验,发现RAVLT从精神病对照组中区分可疑AD最好[16]。RAVLT联合语言流畅性区分AD和皮质下缺血血管性痴呆的灵敏度为81%,特异度为84%

[17]

。RAVLT即刻回忆可从AD和正常对照中区分85%的行为异常额颞叶痴呆(behavioralvariantoffrontotemporaldemen

[19]

tia,bvFTD)患者[18]。AVLT词语剩有率区别LDB和AD敏感度为833%,特异度为914%

。关于RAVL与影像的研究表

明:代表额颞叶萎缩的钩间距与RAVL明显负相关[20]。RAVL延迟回忆与内侧前额叶皮质和海马更加相关,而再认与丘脑核和尾状核更加相关,特别是左侧。MCI组AVLTDR与海马萎缩最相关[21]。虽然RAVLT可比较敏感地识别MCI、预测向AD的进展,并与大脑形态存在密切联系,但最近有研究表明:在研究aMCI时若仅使用延迟回忆有发展为AD风险的老年人丢失了一个重要的分测验,认为学习加定向测验在MCI诊断和预测临床结局中更具有重要性[22]。RAVLT评估记忆的研究结果表明:学习能力随着年龄衰退,但与教育程度无关[23]。有研究认为AD患者在一列词语的学习中有夸张的近因效应[24]。从而为寻找临床前提供了可能的有意义的指标。

4WMS数字广度:该分测验分顺序和倒序两部分,各项目包含测验1和测验2,任何一个项目中的两个测试均未答对时即终止该部分。通过得1分,未通过计0分。总分范围0~24分。数字广度是最敏感的记忆测验之一。有研究将其作为短期记忆指标,有的作为注意指标。巴西人AD诊断指南推荐用数字广度来测注意[25]。一项AD临床前记忆缺损过程的研究对参与者进行情景记忆和数字广度短期记忆,发现AD以临床前较长时间的情境记忆缺损为特征,而顺向和逆向数字广度没有组间差别[26]。而在一项年龄相关认知衰退的研究中,发现aMCI与正常对照相比,基线数字广度得分较低。关于该测验在LBD和AD患者的研究存在矛盾的结果。有一项对早期LBD和AD患者的记忆损害分布的研究,其中用WMS数字广度分量表作为短期记忆指标,发现两组没有不同。另一项研究也发现与帕金森病(Parkinsondisease,PD)和对照组相比,LBD和AD组神经心理测验成绩差,但在评估注意的数字广度等测验表现相似[27]。但大多研究表明,LBD比AD注意受损严重。Kraybill等[28]对135例脑组织尸检证实AD、LBD或两者兼有的患者的神经心理测验表明LBD比AD患者执行功能和注意任务(数字广度)受损更甚。Calderon等[29]发现LDB患者在每一个注意测验比严重程度相同的AD受损更大,包括持久的、选择性和分配性注意。该测验与电生理关系的研究发现:痴呆患者的P300潜伏期与数字广度分测验得分呈现出显著负相关[30]。还有学者对AD患者皮质醇水平与数字广度倒序(digitspanbackward,DSB)表现是否相关进行研究,发现AD比对照DSB表现差,也比对照表现出较高的皮质醇水平。但DSB和皮质醇水平无明显相关[31]。

5DKEFS语言流利度测试(controlledwordassociationtest,COWAT):该测验要求被试者分别在1min的时间内说出包含某个字的词语。比如水、发、开,记录产生词语总计和可接受的词语总计。该测验常用于执行功能测定,巴西人AD诊断指南推荐执行功能用言语流畅性或画钟测验。Gnanalingham等[27]发现与PD和对照组相比,LBD和AD组神经心理测验成绩较差,但在言语流畅性等表现相似。在研究AD命名和执行功能与视觉空间技能及失认症的相互关系时,Jefferson等[32]发现正常组COWAT对HooperVisualOrganizationTest(HVOT)变异贡献最大,可解释变异的12%,是HVOT最显著的预测因子。与影像学的研究表明,COWAT与左下方和额中回相关,而这些区域与执行功能受损有关[33]。在一项金刚烷胺临床试验中,4个皮质运动性失语症的住院康复受试者与不给药时相比,给药后COWAT测验平均产生词语明显增多,为1262~1771[34]。有研究认为运动能显著提高COWAT得分,改善老年人的额叶认知功能[35];多吃鱼和鱼制品与较好的COWAT成绩相关[36]。Unverzagt等[37]的研究发现面对面或电话测试COWAT的重测信度均在043~093,效果也相当。可见,语言流畅性等可通过电话精确测量。

6分类流畅性测验(categoryfluencytest,CFT):要求受试者在1min之内说出不同种类动物的名称,记录产生的动物总计和可接受的动物总计。有研究表明,高度推荐的有截断值的筛查MCI的神经心理量表包括MMSE、逻辑记忆测验(如延迟故事回忆)、执行功能测验(如画钟测验)、语言测验(如言语分类流畅性测验,VCFT),因此,它是筛查认知受损广泛应用的一个测验[38]。有关该测验的有价值的研究如下:Grober等[39]对92名受试者在痴呆诊断前给予情景记忆、执行功能(分类流畅性、字母流畅性)和言语智商测验并随访15年。发现情景记忆测验的衰退在诊断前7年加速。执行功能测验的衰退在诊断前2~3年加速,言语智商在接近于诊断时衰退。Kramer等[40]发现aMCI患者不单纯记忆受损,还可能包括流畅性和执行功能,并发现吸烟者分类流畅性得分较低。另外,它可用来区分AD与LBD、AD与HD,因为LBD字母和分类流畅性同等受损,而AD字母流畅性明显较好[41]。痴呆水平相当的AD与HD比较,发现AD在依赖语义知识整合的任务衰退速度更快。而HD在字母流畅性这一对提取特别敏感的测验中明显较差,衰退更快[42]。该测验用于临床试验的研究发现,给予12例轻到重度的AD患者依那西普6个月后,字母流畅性和分类流畅性改善非常显著[43]。西班牙研究发现Householditems可作为动物种类的并行任务来测语义流畅性,与动物流畅性测验正相关(r=083),并有相似的分布。

三、结语

中华临床医师杂志(电子版)2011年4月第5卷第8期ChinJClinicians(ElectronicEdition),April15,2011,Vo.l5,No.82337

NTB着重评估记忆和执行功能领域,并通过语言、注意、视知觉、词语记忆、工作记忆和清单学习等领域提供全面的认知功能状况。该测验难度不大,具有较好的信度、效度,对AD早期及认知衰退敏感。因此有必要通过在我国开展一系列NTB在AD中的研究证实NTB的质量和品质,探索它对我国AD的应用价值。

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(收稿日期:20110222)

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(本文编辑:戚红丹)

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