项目名称： 日期： 事由： 栋号长（或专业施工员）： 日 期： 分包单 位（或个 人）意见 负责人： 日 期： 安全员 日 期 生产经理 日 期 项目经理 日 期 单据使用说明： 1、“事由”一栏要填写拆除外架的具体楼号、部位，明确拆除的起始日期。 2、“分包单位(或个人)意见”一栏中分包单位（或个人）的负责人要签字确认拆除外架的部位及拆除的起始日期。
3、本表一式三份，项目预算员留原件，项目安全部门及分包单位（或个人）各留一份复印件。
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