申请编号: 申请日期: 受理编号:
受理日期:
烟 花 爆 竹
经 营（零售）许 可 证 申 请 书
□申请 □变更
单位名称 经 办 人 联系电话 填写日期
广东省安全生产监督管理局制 填 写 说 明
1.烟花爆竹经营（零售）许可证申请、变更分别填写本申请书的许可证申请表、许可证变更申请表。 2.本申请书一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。
3.申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。 申请书的其他内容均由申请单位填写。
4.申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售）许可证的单位在工商行政管理部门登记注册或者预先核准的单位名称；“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
5.申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章。
6.申请书表格中，除“单位网址”、“电子信箱”是可选项外，其他栏均为必填项。其中： 申请书与工商营业执照所载的事项相同的，按工商营业执照登记的内容填写；
“登记机关”是指颁发工商营业执照或者预先核准单位名称的工商行政管理部门的全称；
“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型代码；
“零售额”指填写本表时上年度的销售收入总额。以前未经营烟花爆竹的不需填写； “申请经营范围”栏在[ ]内选择性划“√”。
7、申请存放量不能超过地级以上市安全监管部门规定的数量。 8、产品分级按国家有关规定填写。
许 可 证 申 请 表
单位名称 经营场所地址 经 济 类 型 联系电话 单位网址 工商注册号 登记机关 注册资本 传真 电子信箱 登记日期 主要负责人 邮政编码 万元 固定资产总值 从业人员 万元 人 零 售 额 其中 万元 人 人 A[ ] B[ ] C[ ] D[ ] 负责人 销售人员 产品分级 烟花类[ ] 申请 经营范围 爆竹类[ ] 产品分级 B[ ] C[ ] 申请存放量 本单位符合《烟花爆竹经营许可实施办法》第 条规定和《广东省安全生产监督管理局烟花爆竹经营许可实施细则》第 条规定，并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。 申请单位盖章 主要负责人(签字)： 年 月 日 许 可 证 变 更 申 请 表
变更事项 单位名称 主要负责人 经营场所地址 申请经营范围 变更前 烟花类[ ] 产品分级 A[ ] B[ ] C[ ] D[ ] 变更后 烟花类[ ] 产品分级 A[ ] B[ ] C[ ] D[ ] 爆竹类[ ] 产品分级 B[ ] C[ ] 爆竹类[ ] 注册资本 传真 登记日期 产品分级 B[ ] C[ ] 申请存放量 经 济 类 型 联系电话 工商注册号 登记机关 固定资产总值 从业人员 原许可证编号 万元 人 零售额 万元 负责人 其中 人 人 销售人员 本单位对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证变更手续。 申请意见 申请单位盖章 主要负责人(签字)： 年 月 日