烟花爆竹经营（零售）许可证申请书
申请单位名称：XXX 申请单位住址：XXX省XX市
法定代表人姓名：身份证号码：410000197001010000 住址：电话：133XXXXXXXX
委托代理人姓名：身份证号码：410000197001010000 住址：电话：133XXXXXXXX 行政许可申请事项： 申请事实和理由：
附件：1.烟花爆竹经营（零售）许可证申请材料清单；2.申请许可范围。
行政许可申请人：（签名或盖章） 委托代理人： （签名或盖章）
年 月 日 注：行政许可申请人是单位的，应当盖单位印章；是个人的，
应当签名，以下文书与此相同要求。
烟花爆竹经营（零售）许可证申请材料清单
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 …… 材 料 名 称 申请书 XX ………………………… 数 量 3 …… 备 注 …… 承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 申请人： （签名或盖章） 法定代表人： （签名） 行政许可 申 请 人 年 月 日 承办人： 行政许可 受理机关 行政机关印章（专用印章） 年 月 日 注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。
申请许可范围
烟花类 产品分级 C[ ] D[ ] 爆竹类 产品分级 C[ ]