第 1页 共 1页 编号： 工程名称 设计单位 施工单位 建设单位 监理单位 施工部位 施工单位（签章）： 设计单位（签章）： 监理单位意见（签章）： 年 月 日 建设单位（签章）： 年 月 日 说明：此签证单壹式肆份，施工单位、设计单位、监理单位、建设单位各存壹份。
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