有限空间作业检查表

企业名称： 年 月 日

序号 有限空间名称 位置 数量 主要危害有害因素 重大隐患事故排查及检查内容 一、有限空间作业安全生产制度和操作规程 1.有限空间作业安全责任制度 2.有限空间作业审批制度（附审批表） 3.有限空间现场安全管理制度 4.有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度 5.有限空间作业应急管理制度 6.有限空间作业安全操作规程 二、有限空间管理台账 1.企业有限空间风险辨识基本情况 2.风险管控措施 3.安全警示标识 4.事故隐患排查治理台账 三、个体防护用品和安全防护设备台账 台账需注明用品设备名称，数量，产品合格证，生产日期，有效期、发放使用记录等。 四、安全培训教育记录 五、应急预案和应急演练（专项或现场处置方案） 六、外包作业签署安全协议 是否对有限空间进行辨识 是否按规范设置了 二、有限空间辨识、安全警示标志 1）安全警示标志 2）应急处置卡 3）安全告知卡 4）安全操作规程 检查情况 一、台账资料 是否落实作业审批制度 作业前，是否将作业方案和作业现场可能存在的危害和防控措施告知作业人员 查：培训记录、作业方案 是否按规范填写作业票、 查：作业现场是否有作业票 是否按规范进行检测、通风 现场检查：目是否与现场符合 作业现场是否安排监护人员 是否配备相关的防护用品和应急装备 查：相关记录 检查情况： 检查人员（签字）： 日期： 企业负责人（签字）： 日期：

三、作业审批

有限空间作业安全风险防控确认表

作业时间： 作业票号

序号 确认内容 是否制定作业方案，作业方案是否经本单位相关人员审核和批准 是否明确现场负责人、监护人员和作业人员及其安全职责 作业现场是否有作业审批表，审批项目是否齐全，是否经审批 负责人签字同意 确认结果 确认人 1 2 3 4 作业安全防护设备、个体防护用品和应急救援装备是否齐全、有效 作业前是否进行安全交底，交底内容是否全面，交底人员及被 交底人员是否签字确认 作业现场是否设置围挡设施，是否设置符合要求的安全警示标 志或安全告知牌 是否安全开启进出口，进行自然通风 作业前是否根据环境危害情况采取隔离、清除、置换等合理的 工程控制措施 作业前是否使用泵吸式气体检测报警仪对有限空间进行气体 检测，检测结果是否符合作业安全要求 气体检测不合格的，是否采取强制通风 强制通风后是否再次进行气体检测，进入有限空间作业前，气 体浓度是否符合安全要求 作业人员是否正确佩戴个体防护用品和使用安全防护设备 作业人员是否经现场负责人许可后进入作业 作业期间是否实时监测作业面气体浓度 作业期间是否持续进行强制通风 作业期间，监护人员是否全程监护 出现异常情况是否及时采取妥善的应对措施 作业结束后是否恢复现场并安全撤离 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 有限空间作业主要事故隐患排查表

序号 1 项目 有限空间作业方 案和作业审批 有限空间作业场 隐患内容 有限空间作业前，未制定作业方案或未经审批擅自作业 隐患分类 重大隐患 2 所辨识和设置安全警示标志 有限空间管理台账 有限空间作业气 体检测 未对有限空间作业场所进行辨识并设置明显安全警示标 志 重大隐患 3 未建立有限空间管理台账并及时更新 有限空间作业前及作业过程中未进行有效的气体检测或 监测 未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度， 为从业人员配备符合国家或行业标准的劳动防护用品，并 督促其正确使用 有限空间作业现场未设置专人进行有效监护 一般隐患 4 一般隐患 5 劳动防护用品配置和使用 有限空间作业安 全监护 有限空间作业安 一般隐患 6 一般隐患 7 全管理制度和安全操作规程 有限空间作业安全 专项培训 有限空间作业事故应急救援预案和演练 未根据本单位实际情况建立有限空间作业安全管理制度 和安全操作规程，或制度、规程照搬照抄，与实际不符 未对从事有限空间作业的相关人员进行安全专项培训， 或培训内容不符合要求 未根据本单位有限空间作业的特点，制定事故应急预案， 或未按要求组织应急演练 有限空间作业承包单位不具备有限空间作业安全生产条 件，发包单位未与承包单位签订安全生产管理协议或未在 承包合同中明确各自的安全生产职责，发包单位未对承包 单位作业进行审批，发包单位未对承包单位的安全生产工 作定期进行安全检查 一般隐患 8 一般隐患 9 一般隐患 10 有限空间作业承发包安全管理 一般隐患 -4-