企业安全生产标准化
评审申请
申请企业：
申请行业：
机械 专业： 等级： 年
月
二级 日
申请性质：
申请日期：
生产监督管理总局制
1
申请材料填报说明
1.
“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
2.
“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。专业”
按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的 专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行
业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业
等。
3.
“申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一
级”、“二级”或“三级”。
4.
“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。
5.
“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专
业等级和时间”按“专业”“等级”和证书颁发时间填写已经取得的 、 所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010 年 3 月 5 日”。
6.
“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规
模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主
营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、
安全生产工作特点等。
7.
“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印
件。
8.
没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。
9.
“安全生产监督管理部门意见栏 ”，申请三级的企业由当地
县（市）、区安监局填写意见并盖章，申请二级的企业由当地设区的 市安监局填写意见并盖章。
2
一、基本情况表
申请企业 地 址 企业性质 安全管理机
构 员工总数 固定资产
倒班情况
专职安全特种作业
人 人
管理人员 人 员
万元 主营业务收入
倒班人数
有没有 □
及 方 式
人
万元
法定代表人
联 系 人
本次申请
电 话 传 真 电 话 传 真 手 机 电子信箱
□初次评审 □延期
□一级 □二级 □三级
本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级 □三级 □无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
姓 名 所在部门 职务/职称 电话 备注 本企
业安 组长 全生 成员 产标 准化 自评 小组 主要 成员
3
二、企业重要信息表
1．企业概况：
4
2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：
3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：
4.有无特殊危险区域或的情况：
5
三、其他事项表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
□是 □否
2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
安全生产许可证复印件错误! 未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇工商营业执照复印件
◇安全生产标准化管理制度清单
◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇工厂平面布置图 ◇重大危险源资料
◇自评报告（见附件） ◇自评扣分项目汇总表 ◇评审需要的其他材料 3.企业自评评分： (百分制，一位小数)
4.企业自评结论：
法定代表人(签名)： 5.上级主管单位意见：
（申请企业盖章）
年 月 日
负责人(签名)：
6.安全生产监督管理部门意见：
（主管单位盖章） 年 月 日
负责人(签名)：
（安全监管部门盖章）
年 月 日
6
机械制造企业安全质量标准化自评报告
企业自评情况概述
附：《机械制造企业安全质量标准化自评汇总表》
7
机械制造企业安全质量标准化自评汇总表
序 号
考评内容
应得分 实得分
总数量 数 量 合格数 合格率
分）
拥有 抽 查 抽查不 抽查不
备 注
一、基础管理考评（合计应得分 230 分，实得分
1
安全生产责任制
15
2
职业安全健康 规章制度
15
3
规划与年度计划
15
4
机构与人员
15
职业安全健康教育， 5 45
其中
新职工进厂 三级教育 特种作业人员 培训教育 中层及中层以上
干部教育
6
8
4
班组长教育
4
变换工种和“四
新”教育
3
职业健康教育
3
全员教育
4
复工教育
3
安全管理人员教育
6
安全知识抽查
合格率
4
8
机械制造企业安全质量标准化自评汇总表
序 号
考评内容
应得分
拥 有 抽 查 抽查不 抽查不 总数量 数 量 合格数 合格率
实得分 备 注
6
事故管理 “三同时”管理 班组安全管理
20 15 12
7
8
9
安全操作规程
13
特种设备及人员 10
安全管理
10 10
11 相关方安全管理
12
现场监督检查 应急救援预案 危险源管理 安全健康档案
10
13
10
14
10
15
15
分）
二、设备设施安全考评（合计应得分 600 分，实得分
1
工业气瓶
22
2
危险化学品库
10
3
油库、油罐
20
4
液化气站
12
5
煤气站
10
6
制氧站 10
9
机械制造企业安全质量标准化自评汇总表
序 号
考评内容
应得分
拥 有 抽 查 抽查不 抽查不
实得分
总数量 数 量 合格数 合格率
备注
7
压力容器
16
8
乙炔发生站
15
9
锅炉与辅机
24
10
空压机
16
11
工业管道
8
12
木料场所
8
13
工厂建筑 涂装作业场所 锻造机械
10 15 12
14
15
16
铸造机械
18
17
铸造熔炼炉
12
18
酸碱油槽
5
19
工业梯台 (直梯) 工业梯台 （斜梯）
2
20
2
21
工业梯台
（活动轻金属梯）
2
工业梯台
22
（轮式移动平台）
2
10
机械制造企业安全质量标准化自评汇总表
序
号
考评内容 应得分
2
拥 有 抽 查 抽查不 抽查不 总数量 数 量 合格数 合格率
实得分
备 注
工业梯台
23
（走台、平台）
24
工业炉窑 厂内机动车辆 运输（输送）
机械
12 15
25 26
12 40 5
27 28 29 30
变配电系统
低压电气线路 （固定线路）
低压电气线路 （临时线路）
5 20 15
动力（照明） 配电箱（柜、板） 电网接地系统 防雷接地装置
电焊机 手持电动工具 移动电气装备 电气试验站 （台、室）
31
32 33 34 35 36
12
8
12
8
12
37
探伤设备 （磁粉探伤）
2.5
11
机械制造企业安全质量标准化自评汇总表
序
号 38
考评内容
应得分
拥有
抽 查 抽查不 抽查不
总数量 数 量 合格数 合格率 实得分
备 注
探伤设备 （射线探伤）
2.5
39
探伤设备
（着色探伤）
2.5
40
探伤设备
（超声波探伤）
2.5
41
起重机械 金属切削机床
32 26
42
43 冲、剪、压机械
26 10
44
木工机械
45
砂轮机
8
46
风动工具
5
47
电梯
16
48
注塑机
8
49
装配线
18
50
炊事机械
5
51
其他机械 7
分）
三、作业环境与职业健康考评（合计应得分 170 分，实得分
1
厂区环境
25
2
车间作业环境 35
12
机械制造企业安全质量标准化自评汇总表
序
考评内容
号
应得分 实得分
总数量 数 量 合格数 合格率 10
拥有 抽 查 抽查不 抽查不
备 注
3
仓库 危险化学品 使用现场
4 15
5
职业危害作业点
达标率
25
6
职业危害防护设备
设施合格率
15
7
职业危害作业人员
健康监护
20
8
职业危害分级 15
9
职业病管理 10
13