公路工程监理用表(A1-A18、A20-A22、A24-A26表)

公路工程监理使用表格

目 录

1、 施工放样报验单 ……………………………………………… A-1 2、 工程分项开工申请批复单 …………………………………… A-2 3、 承包人每周工作计划 ………………………………………… A-3 4、 监理日报 ……………………………………………………… A-4 5、 检验申请批复单 ……………………………………………… A-5 6、 工作指令 ……………………………………………………… A-6 7、 现场指令 ……………………………………………………… A-7 8、 工作（现场）指令回执 ……………………………………… A-8 9、 工程变更令 ………………………………………………… A-12 10、 中间交工证书 ………………………………………………… A-13 11、 分包申请报告单 ……………………………………………… A-14 12、 工程暂时停工令 ……………………………………………… A-15 13、 工程质量问题检查及处理情况反馈单 ……………………… A-16 14、 复工指令 ……………………………………………………… A-17 15、 工程质量事故报告单 ………………………………………… A-18 16、 工程交工证书

17、 工程缺陷责任期终止证书 …………………………………… A-20 18、 通用函件 ……………………………………………… A-21 19、 施工组织设计报审单 ………………………………………… A-22 20、 工程材料报验单………………………………………………… A-23 21、 工地会议纪要…………………………………………………… A-24 22、 索赔申请表……………………………………………………… A-25 23、 索赔时间/金额审批表 ………………………………………… A-26

宁夏公路检测 施 工 放 样 报 验 单

承包单位Contractor：

监理单位Consultant： 编号No：A - 1 -□□□-□□□□□□

致： 根据合同要求，业已完成施工放样工作，清单如下，请予查验。 To: In accordance with the contract requirement, the construction setting-out work has already been completed. The detailed list is as follows. Hereby, we ask for inspection. 承包人 Contractor： 日期 Date： 桩号或位置 Stake No. or Location 工程或部位名称 Name of Project or Position 放 样 内 容 Content of Setting Out 备 注 Remarks Report for Inspection of Construction Setting-out

附件：测量及放样资料 Attachment: Surveying and Setting-out Document. 监理员意见 Supervisor’s Comment： 签名Signature： 日期Date： 测量监理工程师结论 Conclusion of the Survey Engineer： 签名Signature： 日期Date： 宁夏公路检测 工程分项开工申请批复单

Reply to the Application of Commencement

of Itemized Works

承包单位Contractor：

监理单位Consultant： 编号No：A - 2 -□□□-□□□□□□

开工项目Works to be Commenced： 桩号Stake No.： 建议开工日期Proposed Commencement Date： 计划完工日期Planned Completion Date： 此项工程负责人Person in charge of the Works： 附件Attachment： 承包人Contractor： 日期Date： 监理员意见Supervisor’s comment： 签名Signature： 日期Date： 监理工程师意见Supervision Engineer’s Comment： 签名Signature： 日期Date： 驻地高级监理工程师意见Comment of Senior Resident Engineer： 签名Signature： 日期Date： 宁夏公路检测 承包人每周工作计划 Contractor’s Weekly Work Plan

承包单位Contractor：

监理单位Consultant： 编号No：A - 3 -□□□-□□□□□□

承包人递交日期： 工作计划日期： Period of Work Plan 计划施工项目 Planned Construction Works 桩号 Stake No. 监理工程师意见Supervision Engineer’s Comment： 签名Signature： 日期Date： 部位 Position 日期 Date 施 工 项 目 说 明 Description of Constructed Works Submitting Date by Contractor 签字Signature： 监理收到日期： Receiving Date by Consultant 签字Signature： 申请监理安排 Application for Supervision Assignment 检查 Inspection 试验 Test 测量 Survey 宁夏公路检测 监 理 日 报 Supervisor’s Daily Report

承包单位Contractor：

监理单位Consultant： 编号No：A - 4 -□□□-□□□□□□

工程名称Name of Project： 气温： Temperature 气象： Meteorology 最高： 最低： Max. Min. 降雨量： Rainfall 工程地点Construction Site： 完成工程数量Quantity of Completed Works： 工种 Type of Labour 人员Personnel 总 计 Total 设备名称 Name of Equipment 型 号 Type 在场数量 Quantity on Sit 桩 号 Stake No. 工 地 分 段 Sections of Site 数 量 Quantity 工作数量 Quantity of Working Equipment 停置数量 Quantity of Idled Equipment 桩 号 Stake no. 设备停置原因 Cause of Standby Equipment 数 量 Quantity 总 数 Total Quantity 备 注 Remarks 检查或试验： Inspection or Test 监理员评述： Supervisor’s Comment 材料进场和储存： Materials Delivered on Site and in Storage 监理员Supervisor： 监理工程师The Engineer： 日 期Date： 日 期Date：

宁夏公路检测 检 验 申 请 批 复 单

承包单位： 宁夏路桥工程股份有限公司

监理单位： 宁夏华吉公路工程监理咨询有限公司 编号No：A - 5 -□□□-□□□□□□

工程项目 工程地点及桩号 具体部位 检验内容 要求到现场检验时间： 2006年 月 日 承包人递交日期、时间和签字： 2006年 月 日 监理员收到日期、时间和签字： 监理员评论： 签字： 日期： 本项目可以继续进行： 质量证明附件： 监理工程师： 日期： 承包人收到日期、时间和签字：

宁夏公路检测 工 作 指 令 Work Instruction

承包单位Contractor：

监理单位Consultant： 编号No：A - 6 -□□□-□□□□□□

工程项目： Project Item 结构名称： Name of Structure 现场位置： Position on Site 上述工程被接受/不被接受 The above mentioned project item is accepted/ rejected. 上述工程应立即停止/应继续进行 The above mentioned project item should be suspended instantly /should be carried out continuously. 承包人应按规范执行/纠正上述工程并遵照上述意见变更 Contractor should execute in accordance with the specification/correct the above mentioned project item and change in accordance with the above mentioned opinion. 承包人： 总监 / 副总监 / 驻地高级监理工程师：

Contractor Chief Engineer / Deputy Chief Engineer/ Senior Engineer/ 日 期Date： 日 期Date： 时 间Time： 时 间Time：

宁夏公路检测 现 场 指 令 Site Instruction

承包单位Contractor：

监理单位Consultant： 编号No：A - 7 -□□□-□□□□□□

工程项目 Project Item 结构名称 Name of Structure 现场位置 Position on Site 监理工程师Supervision Engineer： 日期Date： 第 号现场指令于 年 月 日时收到，我将根据指令内容执行。 Instruction No._______has been received on _____day____month____year. We will execute in accordance with the instruction. 承包人Contractor： 日期Date： 宁夏公路检测 工作（现场）指令回执

承包单位：

监理单位： 编号No：

指令号: 致总监 / 副总监 / 驻地高级监理工程师 / 监理工程师：: 承包人： 日期： 对执行结果的检查意见： 总监 / 副总监 / 驻地高级监理工程师 / 监理工程师： 日期： 宁夏公路检测 工 程 变 更 令 Works Variation Order

承包单位Contractor：

监理单位Consultant： 编号No：A - 12 -□□□-□□□□□□

申请变更单位： 日期： Unit of Variation Application Date 变更理由及详细说明 Reasons and Detail Description of Variation: 项 目 名 称 Items of Variation 变更前 工程数量 Quantity of Works before Variation 变更前 单 价 Unit Price before Variation 变更前 金 额 Amount before Variation 变更后 工程数量 Quantity of Works after Variation 变更后 单 价 Unit Price after Variation 变更后 金 额 Amount after Variation 金额增减（+/-） Increase/Decrease of Amount(+/-) 承包人Contractor： 日期Date： 驻地高级监理工程师Senior Resident Engineer： 日期Date： 总监Chief Engineer： 日期Date： 业主代表Rep. of Employer： 日期Date： 注：此表按《监理细则》规定的变更类别权限执行

Note: Performance the sheet according to items specified in《Detailed Rules for Supervision》

宁夏公路检测 中 间 交 工 证 书 Certificate of Interim Hand-over

of Completed Works

承包单位Contractor：宁夏路桥工程股份有限公司

监理单位Consultant：西安公路交大建设监理公司 编号No：A - 13 -□□□-□□□□□□

下列工程已完，申请交验，以便进行下一步作业。 工程内容： The following project item has been completed and we’re now applying for handing over & acceptance, so that the next step of construction work will be performed. The works includes: K129+210------K129+500 拱形护坡 左290m K129+210------K129+350 拱形护坡 右140m K129+440------K129+525 拱形护坡 右447m 桩 号 Stake No.

K129+000---K130+000 日 期 Date 2005.12.1 承包人签字 Signature of Contractor 监理工程师收件时间： 签字： Time of document received by supervision engineer Signature 结论Conclusion：: 驻地高级监理工程师： 日期： Senior Resident Engineer Date 承包人收件日期： 签字： Date of Receiving by the Contractor Signature 宁夏公路检测 分 包 申 请 报 告 单 Application Sheet for Sub-contracting

承包单位Contractor：

监理单位Consultant： 编号No：A - 14 -□□□-□□□□□□

分包理由： Reason for Sub-Contracting: 附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员资历等资料纳入填表说明 Attachment: Sub-contractor’s professional competence, experience, capability, ability, quality, reliability, financial status, equipment and professional experience of main staff. 分包单位名称： Name of Subcontractor: 项目号 Items No. 分包工程名称 Name of Subcontracted Works 单位 Unit 数量 Quantity 单价 Unit Price 承包人Contractor： 日期Date： 分包单位负责人： The Rresponsible of Subcontractor: 分包金额 占合同总金额的比例(%) Subcontracted Share of the Total Amount Amount of the Contract 合 计： Total 分包工程开工日期： Date of CommencEment of Subcontracted Works 分包工程竣工日期： Date of Completion of Subcontracted Works 驻地高级监理工程师意见： Comment of Senior Resident Engineer 总监办审查意见： Comment from Chief Engineer’s Office 总监审查意见： Comment of Chief Engineer 业主代表审查意见： Comment of Employer’s Rep 宁夏公路检测 工 程 暂 时 停 工 指 令

Instruction for Temporary Suspension of Construction

承包单位Contractor：

监理单位Consultant： 编号No：A - 15 -□□□-□□□□□□

停工依据Reasons for Construction Suspension: 停工范围Range of Construction Suspension： 停工原因Cause of Suspension： 停工日期 年 月 日 时 Date of Suspension： Time Day Month Year 停工后应做如下处理The following treatment shall be carried out after the suspension： 驻地高级监理工程师： 日期： Senior Resident Engineer Date 总监： 日期： The Chief Supervision Engineer Date 承包人： 日期： Contractor Date 宁夏公路检测 工程质量问题检查及处理情况反馈单

Feedback for Inspection of Problems and Dealt Result

承包单位Contractor：

监理单位Consultant： 编号No：A -1 6 -□□□-□□□□□□

工程项目 Construction Item 结构名称 Name of Structure 现场位置 Site Location 存在问题 Problems 处理意见 Treatment Comment 承包单位 检查人签字 Inspector’s Signature 处理后检查结果 Inspection Result after Treatment 承包单位 复检签字 Signature of Re-checking Personnel Contractor 监理单位 Consultant 复检时间 Time of Re-inspection Contractor 监理单位 Consultant 检查时间 Time of Inspection 宁夏公路检测 复 工 指 令 Instruction for Returning to Work

承包单位Contractor：

监理单位Consultant： 编号No：A -17 -□□□-□□□□□□

复工依据Basis for Returning to Work： 复工范围Range of Returning to Work： 复工原因Cause of Returning to Work： 复工日期 年 月 日 时 Date of Returning to Work： Time Day Month Year 复工后应做如下处理The following treatment shall be carried out after returning to work： 驻地高级监理工程师： 日期： Senior Resident Engineer Date 总监： 日期： The Chief Supervision Engineer Date 承包人： 日期： Contractor Date 宁夏公路检测 工程质量事故报告单 Quality Accident Report

承包单位Contractor：

监理单位Consultant： 编号No：A - 18 -□□□-□□□□□□

工程名称： Name of Works 桩号 Stake No. 原因Cause： 性质Nature： 造成损失Loss： 应急措施Emergency Measure： 处理意见Comment of Treatment： 承包人： 日期： Contractor Date 驻地高级监理工程师： 日期： Senior Resident Engineer Date 总监： 日期： The Chief Supervision Engineer Date 业主代表： 日期： Rep. of Employer Date 发生时间 Time of Accident Occurred 宁夏公路检测 工程缺陷责任期终止证书

Termination Certificate for Defect Liability

承包单位Contractor：

监理单位Consultant： 编号No：A - 20 -□□□-□□□□□□

本证书包括的工程Completed Works Covered in this Certificate： 检查人（单位）Inspection Personnel (unit)： 合同缺陷责任 证明签发日期 年 月 日 Issuing Date of Day Month Year Defect Liability Certificate 实际缺陷责任 证明签发日期 Actual Date of Issuing of Defect Liability Certificate 年 月 日 Day Month Year 承包人： 日期： Contractor Date 驻地高级监理工程师： 日期： Senior Resident Engineer Date 总监： 日期： The Chief Supervision Engineer Date 业主代表： 日期： Rep. of Employer Date 宁夏公路检测 通 用 函 件

General Letter

发函单位Unit of letter from： 编号No：A- 21 -□□□-□□□□□□

负责人： Personl in Charge 日 期： Date 注：用于没有固定格式的通知、报告、批复、指令及其它意向的表示。

Note: This sheet is used for the notice, report, written reply, instruction and other intention which is not specified in fixed form.

宁夏公路检测 施 工 组 织 设 计 报 审 单 Application for Approval of Construction

Organization Design

承包单位Contractor：

监理单位Consultant： 编号No：A - 22 -□□□-□□□□□□

致监理工程师： 根据合同要求，业已完成实施性施工组织设计，现报上请予审批。 主要内容： To Supervision Engineer: In accordance with the requirement in the contract, the Construction Organization Design has been completed. Hereby we apply for approval. Main contents are as follows: 技术负责人Technical Person in Charge： 日期Date： 监理工程师意见： Comment of Supervision Engineer 签名Signature： 日期Date： 驻地高级监理工程师意见： Comment of Senior Resident Engineer 签名Signature： 日期Date： 总监 / 副总监师意见： Comment of Chief Engineer / Deputy Chief Engineer 签名Signature： 日期Date： 宁夏公路检测 工 地 会 议 纪 要 Summary for Site Meeting

承包单位Contractor：

监理单位Consultant： 编号No：A - 24 -□□□-□□□□□□

时 间Time： 地 点Place： 主持人Hosted by： 参 加 者 Participants 监理人员 Supervision personnel 记录整理人： 本次会议纪要共 页 Recorded by The summary includes pages 抄送： Copy to 承 包 人 Contractor 其 它 人 员 Other personnel 总监办Chief Engineer’s Office： 日期Date： 驻地高级监理工程师Senior Resident Engineer： 日期Date： 承包人Contractor： 日期Date： 宁夏公路检测 索 赔 申 请 表 Application Form for Claims

承包单位Contractor：

监理单位Consultant： 编号No：A - 25 -□□□-□□□□□□

索赔项目Items of Claims： 申请依据Basis of Claims： 证明文件Supporting Documents： 索赔金额和工期Amount of Claims and Construction Period： 承包人递交日期 Date of Submitting by the Contractor 签字Signature： 总监办Chief Engineer’s Office： 驻地高级监理工程师收到意见： Comment after receiving by Senior Resident Engineer 签字Signature： 日期Date： 业主Employer： 宁夏公路检测 索 赔 时 间/金 额 审 批 表 Approval Form for Claimed Amount/Time

承包单位Contractor：

监理单位Consultant： 编号No：A - 26 -□□□-□□□□□□

索赔项目Items of Claims： 上报日期Date of Submitting： 申请延期天数Applied Extension Days： 批准延期天数Approved Extension Days： 索赔金额和延期累计： Accumulated Claim Amount and Extension Days 收受日期Date of Receiving： 申请索赔金额Claim Amount Applied： 批准索赔金额Approved Claim Amount： 截止目前索赔累计 Accumulated Claims up to now 金额Amount： + 天数Days： 天数Days： 此项索赔 The Item to be Claimed 金额Amount： = 天数Days： 所有累计索赔 Accumulation of Total Claims 金额Amount：

驻地高级监理工程师Senior Resident Engineer： 总监The Chief Engineer： 业主代表The Employer’s Rep.： 附件Attachment： 宁夏公路检测