产科手术技术操作常规
一、四部触诊
用以检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。
1、孕妇排尿后仰卧于检查台上，暴露出腹部，双腿略屈曲分开以使腹肌放松。
2、检查者站与孕妇右侧，进行前3步手法时，检查者面向孕妇脸部，做第4步时，检查者面向孕妇足端。
3、触诊方法：
第1步手法：检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与妊娠周期是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。
第2步手法：确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎儿肢体在活动。
第3步手法：检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步检查是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆；若不能被推动，则已衔接。
第4步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步
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核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。
二、骨盆测量
骨盆大小及其形态对分娩有直接影响，是决定胎儿能否顺利经阴道分娩的重要因素。产前检查时应作骨盆测量。骨盆测量分外测量和内测量两种：
(一)骨盆内测量
测量时孕妇取仰卧截石位。妊娠24-36周、阴道松软时测量为宜，过早测量阴道较紧，近预产期测量容易引起感染。
1、对角径（DC）：为骶岬上缘中点到耻骨联合下缘的距离，正常值为12.5—13cm，此值减去1.5-2cm为骨盆入口前后径的长度，称为真结合径，正常值为11cm。检查者将一手示、中指伸入阴道，用中指指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另一手示指标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量其中指尖到此接触点的距离，即为对角径。测量时若中指指尖触不到骶岬上缘，表示对角径值＞12.5cm。但骨盆入口最短前后径并不是对角径和真结合径，而是产科结合经，此值无法用手指直接测出，可通过对角径减去2.5cm左右间接得出，正常值为10cm，该数值取决于耻骨联合高度和倾斜度。
2、坐骨棘间径：测量两侧坐骨棘间径的距离，正常值为10cm。方法是以一手的示、中指放入阴道内，触及两侧坐骨棘，估计其间距离。也可用中骨盆测量器，所得数值较精确。坐骨棘间径是中骨盆最短的径线，此径线过小会影响分娩过程中胎头的下降。
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3、坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度是坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带的宽度。将阴道内的示指置于韧带上移动，能容3横指（5.5-6cm）为正常，否则为中骨盆狭窄。
（二） 骨盆外测量
产前检查应常规行骨盆外测量，能间接判断骨盆大小及其形状，操作简便，用骨盆测量器测量以下径线：
1、髂棘间径：孕妇取伸腿于仰卧位。测量两髂前上棘外缘距离，正常值为23~26cm。
2、髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量俩髂棘外缘最宽的距离，正常值为23~28cm。
3、骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5 腰椎棘突下至耻骨联合上缘的距离，正常值18~20cm。第5 腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径与骨质厚薄有关，骶耻外径值减去1/2尺桡周径值，即相当于骨盆入口前后径值。
4、坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱紧双膝，测量两侧坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm。也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横置手拳则属正常。此径线直接测出骨盆出口的横径长度。若此径值＜8cm，应加测出口后矢状径。
5、出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴有指套的右手食指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶尾尖端，用骨盆出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点，另一端放于骶骨尖端处，即可测量出口后矢状
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径，正常值为8~9cm。此值不小能弥补稍小的坐骨结节间径。出口后矢状径与坐骨结节间径之和>15cm时，表示骨盆出口狭窄无明显。
6、耻骨弓角度：两手拇指指尖斜着对拢放置于耻骨联合下缘，左右拇指平放在耻骨降支下，测量所得的两拇指见得角度即为耻骨弓角度。正常值为90°，小于80°为不正常。此角度可反映骨盆出口横径宽度。
三、正常分娩的操作
接产前的准备
（一）环境准备
1.产房应常规每天空气消毒一次，每次接产结束产妇回病房后追加消毒一次或通风10—20分钟。
2.产包及有关器械应定期高压蒸汽灭菌消毒，标明消毒日期，夏季（5月1日至9月30日），消毒有效期为一周，冬季（10月1日至4月30日），消毒有效期为两周。
3.有关急救设备和药品处于备用状态。
4.保持室内温度在26—28℃。
（二）会阴冲洗及消毒
1.会阴冲洗总原则
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（1）孕妇取膀胱截石位。
（2）两遍肥皂水加一遍碘伏，肥皂水清洁时由外侧向，碘伏消毒时由向外侧。
（3）每次肥皂水后用温开水冲洗一遍（每次需用水500ml，水温39—41℃）。
（4）每一步骤操作时间要求不少于2分钟30秒，全过程共需7分钟。
（5）每冲洗一人需无菌纱布5块，无菌钳3把，第3把无菌钳只能用于碘伏消毒。
（6）碘伏消毒的范围不得超过肥皂水清洁的范围。
（7）冲洗完成后，更换无菌会阴垫1张。
（8）最后处理污物，按要求包好冲洗包。
2.操作人员要求：操作前向孕妇做好解释工作并洗手戴口罩。
3.准备冲洗用物品
（1）20％的肥皂水，0.5％碘伏，冲洗包，冲洗壶(内盛39—41℃温开水1000ml）。
（2）打开冲洗包，1号弯盘（或辅料罐)放纱布4块，内盛20％肥皂水；2号弯盘（或辅料罐）放纱布1块，内盛0.5％碘伏。
4.会阴冲洗具体步骤
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（1）第一遍肥皂水擦洗
第一把无菌钳夹第一块肥皂水纱布。从阴阜（由上向下）→对侧大腿根→近侧大腿根→对侧大腿上1／2→近侧大腿上1／2→会阴体→对侧臀部→近侧臀部，弃之。
第一把无菌钳夹第二块肥皂水纱布（用第二把无菌钳传递）。从对侧小阴唇→近侧小阴唇→对侧大阴唇→近侧大阴唇→会阴体→肛门，弃之。
（2）第二遍肥皂水擦洗
第二把无菌钳夹第三块肥皂水纱布，方法同第一遍肥皂水。
第二把无菌钳夹第四块肥皂水纱布，方法同第一遍肥皂水。
温开水冲洗：中间→对侧→近侧→中间，将皂液冲净。
（3）第三遍碘伏消毒
第三把无菌钳夹碘伏纱布一块：阴裂→对侧小阴唇→近侧小阴唇→对侧大阴唇→近侧大阴唇→阴阜（由下向上）→对侧大腿根→近侧大腿根→对侧大腿上1／3→近侧大腿上1／3→会阴体→对侧臀部→近侧臀部→肛门，弃之。
（三）刷手
1.剪短指甲，戴好口罩帽子（不许露出头发），着清洁刷手衣裤，衣袖挽到肘上4寸。
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2.用肥皂洗净双手及手臂至肘上3寸，手指朝上肘朝下，用清水冲净皂液，取无菌干毛巾从手到肘部擦干手臂（擦过肘部的毛巾不可再擦手部；两只手臂分别用两块毛巾）。
3.用无菌刷子蘸0.5％碘伏，由指尖向上依次刷至肘上3寸处，两臂交替刷洗，特别注意甲缘，甲沟，指蹼等处，共刷洗5分钟（中途可蘸碘伏或更换刷子）。
4.取无菌干毛巾从手到肘部擦干手臂。（擦过肘部的毛巾不可再擦手部，两只手臂分别用两块毛巾）。
5.刷手后，保持拱手姿势举于胸前，上不可超过肩部，下不可低于腰部。
正常分娩的接生程序：
1.初产妇儿头拨露1—2cm,经产妇宫口开大3—4cm以上，根据进展情况进行会阴消毒，准备接生（取膀胱截石位或两腿屈膝）；打开红外线暖箱；备好肩垫和新生儿抢救用品。
2.接生者进行刷手，穿手术衣，戴无菌手套。
3.铺产台：
（1）在产台远端处将纱布及棉球分开放，将两个棉球用盐水浸濕并挤干放在小碗中备用（擦拭新生儿眼睛），用一把止血钳套好气门芯，按接产顺序摆好器械，将处理脐带用的物品放置在保暖台上。
（2）在两腿屈膝内侧及产单中上端将产单折起，防止羊水外流。
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（3）腹部放置消毒巾一块，两侧大腿各铺治疗巾一块，会阴部一块，内垫纱布一块，用布巾钳固定。用一棉片堵住肛门，以防污染。
（4）右手用消毒巾保护会阴，左手协助胎头做好分娩机转，娩处胎儿时要注意力集中，速度不要太快。要求与产妇配合好，控制孕妇用力，胎头着冠后，在宫缩间歇，嘱产妇用力，缓慢的娩出胎头大径，防止产道的损伤。
（5）胎头娩出后，胎肩娩出前，挤净其口腔，鼻腔粘液和羊水，当胎儿的前肩娩出后，为防止产后出血，此时可肌注缩宫素10U或稀释后静脉注射。待下次宫缩发动时，先后协助娩出胎儿的后肩及胎儿躯体。待胎儿全部娩出后，再次挤出其口腔鼻腔粘液，并用低压吸痰器或一次性吸痰管吸痰。羊水流净后，将集血器放在产妇臀下，以便收集阴道出血。
6.新生儿处理：对新生儿进行快速评价及初步复苏；如有新生儿窒息按照新生儿复苏程序处理。
7.脐带处理
（1）断脐:胎儿娩出后，待2-3分钟脐带血管停止搏动后再断脐。
（2）脐带消毒：用碘酒、酒精消毒脐带至脐根以上5厘米腹部围绕脐轮直径5厘米的皮肤。
（3）结扎脐带：在距脐根0.5—1cm处止血钳夹住脐带，于上方1cm处剪断脐带，同时检查脐血管（2根动脉、1根静脉）有无异常，用气门芯或脐带夹住脐带（或用丝线结扎），松开止血钳。
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（4）断端处理：用一块消毒棉片挤净脐带断端处淤血及粘液，随之把棉片围在脐轮周围，左手固定，右手用蘸有3%碘酒或高浓度的高锰酸钾溶液（20%）的棉签均匀涂擦脐带断端，进行血管烧灼消毒，切勿碰新生儿皮肤。待碘酒或高锰酸钾溶液稍干后，棉签及棉片扔于医疗垃圾桶内。
（5）用小纱布裹好脐带处，用油纱布擦净腰部胎脂，然后用脐带卷包扎脐带。
8.擦拭新生儿皮肤的胎脂、羊水、血迹，同时检查新生儿有无畸形。
9.测量新生儿体重，在新生儿病历上按新生儿脚印和母亲的指印，于母亲核对母亲姓名、新生儿性别、住院号，系脚条或腕带，然后将新生儿放在母亲胸前进行早接触、早吸吮，填写新生儿病历。
10.胎盘剥离后，娩出胎盘：按顺时针方向旋转牵引，不得硬牵，发现胎盘胎膜残留，应及时处理。将娩出的胎盘放入小盆内，检查胎盘、胎膜是否完整。
11.按常规进行软产道检查（原则：由外向内、由健侧向患侧依次检查），如有软产道裂伤进行修补、缝合。
12.测量胎盘大小，脐带长度，并测量盆内出血量。
13.清理产台，用碗盘将血及羊水刮净，计出血量，将产包污物按照生活垃圾与医用垃圾分别放置。
14.为产妇清洁会阴，盖好被子，清洁器械倒污物桶并清洁油布、地面。认真填写分娩记录及分娩登记等。
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四、会阴、阴道裂伤修补术
（一）会阴、阴道裂伤按裂伤程度的轻重分为以下几度：
1、Ⅰ度 会阴部皮肤及粘膜、阴唇系带、前庭黏膜等处有撕裂但未累及肌层者。
2、Ⅱ度 除上述组织的撕裂外，还累及骨盆的肌肉和筋膜，如球海绵体肌，会阴深、浅横肌以及肛提肌等，如累及阴道后壁黏膜，可致后壁两侧沟向上撕裂，出血较多，缝合困难。但肛门括约肌全部或部分撕裂。
3、Ⅲ度 指肛门括约肌全部或部分撕裂。
4、Ⅳ度 裂伤累及直肠阴道膈、直肠壁及黏膜。
（二）Ⅰ和Ⅱ度裂伤的修补术
1、遵照一般护理原则。
2、提供心理支持和鼓励，可使用利多卡因作局部浸润麻醉。必要时使用阴部神经阻滞麻醉。
3、助手按摩子宫并在宫底加压。
4、仔细检查阴道、会阴和宫颈、暴露会阴部裂伤。
5、如果裂伤越过会阴且深、应查清有无 Ⅲ度和Ⅳ度裂伤。
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（1）放一手指进入肛门。
（2）轻轻的上抬手指，认清括约肌。
（3）感觉括约肌的张力或紧张度。
6、更换消毒手套。
7、如果括约肌损伤，按Ⅲ度和Ⅳ度裂伤修补常规进行，修补有困难时应及时上转，或请上级医院医师会诊处理。
8、如果括约肌未损伤，按步骤修补。
9、消毒裂伤周围的皮肤。
10、确定对利多卡因或其他药物不过敏。如果修补，需要利多卡因液40ml，需加用肾上腺素。
11、0.5%利多卡因液10ml左右，作阴道黏膜下、会阴皮肤下和深达会阴肌肉的浸润麻醉。抽无回血，确定未穿破血管才能推。如果回吸时注射器内有血，移动针头，仔细检查注射部位并再试。有血时绝对不能注射。如果发生静脉内注射，产妇可发生抽搐和死亡。
12、注药结束，等待2分钟并用钳子试触切口，如果产妇有感觉，再等2分钟。早些麻醉可提供起效的足够时间。
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13、用2-0肠线连续缝合阴道黏膜。
（1）再阴道裂伤顶端上方1cm处开始修补，连续缝合至阴道口处。
（2）再阴道口处将阴道的两边缘对齐缝合。
（3）针从阴道口下方进入，从裂口处出针，并打结。
14、用1-0肠线间断缝合修补会阴肌肉。如果裂伤较深，用同样方法缝合第二层，关闭空腔。
15、用1-0肠线间断缝合会阴处黏膜，用1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤。
16、缝合后常规肛查，确定未穿透直肠。
（三）会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤的修补
如果肛门括约肌的裂伤发现或没有正确修补，妇女可有排便和排气失控。如果直肠的裂伤不进行修补，妇女容易感染并形成直肠阴道瘘（大便由阴道流出）。
会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤的修补手术应转入上级医院、并最好在手术室进行。
1、 手术操作
（1） 遵照一般护理原则。
（2） 提供心理支持和鼓励，作会阴部神经阻滞麻醉或麻醉。液可用利多卡因局
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部麻醉。
（3） 助手按摩子宫，密切观察子宫收缩状况。
（4） 仔细检查阴道、宫颈、会阴和直肠。
（5） 检查肛门括约肌是否有张力。
①一手指伸入肛门有无缺失。
②辨认括约肌有无缺失。
③触摸直肠面并仔细检查裂伤。
（6） 更换消毒手套。
（7） 裂伤区用消毒液消毒，消毒局部的粪渣。
（8） 确定对利多卡因或相关药物无过敏。
（9） 使用0.5%利多卡因液10ml度阴道黏膜下、会阴皮肤下和深部会阴肌肉浸润麻醉。
（10） 回抽注射器确定未穿破血管。如果回抽注射器内有血、移动针头，仔细检查注射器部位并再试。有血时绝对不能注射。
（11） 注射结束后，等待2分钟并用钳子试触切口，如果产妇有感觉，再等2分钟。
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（12） 修补直肠：用3-0或4-0缝线间断约0.5cm(距黏膜缘0.5cm)。需要注意缝线可穿过肌肉（不是所有的只穿过黏膜）。
② 间断缝合筋膜盖住肌肉层。
②经常用消毒液消毒局部。
（13） 如果有括约肌断裂：
①用Allis钳夹住括约肌断端（断裂时括约肌回缩），括约肌韧性很强，用钳子拉拢不会撕裂。
②修补括约肌2-0缝线间断缝合2或3针。
（14） 消毒液再次消毒局部。
（15） 用戴手套的手指检查肛门，确定直肠和括约肌已被正确修补，然后更换消毒手套。
（16） 修补阴道黏膜，会阴部肌肉和皮肤。
(四)术后护理
1、如有Ⅲ度和Ⅳ度裂伤，给予单剂量预防性抗生素：
（1）氨苄青霉素500mg口服。
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（2）加上灭滴灵400mg口服。
2、术后进食无渣半流食3天，口服复方樟脑酊2ml，3次/日，共3天。
3、术后第四天开始进普通饮食，每晚服石蜡油30ml，至大便通畅顺利。
4、保持会阴伤口清洁，大、小便后清洁会阴。每日擦洗会阴2次，共5天。
5、术后第五天排便后拆线，核对缝线针数。
6、手术7天后，可高锰酸钾坐浴，促进伤口愈合。
7、严密随诊伤口感染的征象。
8、两周之内不要灌肠或做肛门检查。
（五）漏诊病例的处理
会阴裂伤常被大便污染，如缝合延迟12小时以上，感染是不可避免的。对这些病例要进行初步的处理。
1、对Ⅰ度和Ⅱ度裂伤，利用一些支持组织关闭直肠粘膜，近肛门括约筋膜2针或3针，6天后再缝合会阴肌肉、阴道黏膜和皮肤。
五、 会阴切开缝合术
会阴切开缝合术是切开会阴组织以扩大外阴口的手术，为产科常用手术之一。主要目
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的在于防止会阴造成的分娩阻滞，以及自然分娩或手术所引起的严重会阴损伤。方法有侧斜切开及正中切开两种，手术助产则一般多采用左侧斜切开。
【适应症】
1．初产妇阴道手术助产。
2．初产妇臀位。
3．会阴体过长、过短及伸展不良或胎儿较大。
4．早产时预防胎儿颅内出血。
5．需缩短第二产程者 如胎心监护异常、妊娠合并心脏病、高血压等。
6.困难的阴道瘘修补术。
【手术注意事项】
1.会阴正中切口一般不宜用于产钳术或臀牵引术，以及会阴体过短或胎儿过大者。
2.左侧斜切开术自会阴后联合中线向左侧45°方向剪开会阴，但如会阴高度膨隆时，剪开角度应为60°-70°，长约4-5cm，并切开部分肛提肌。正中切开则沿会阴后联合中间垂直切开，长约2.5-3cm，注意不要损伤肛门括约肌。
3.行产钳术时如胎儿过大，枕后位时，切口可适当增大。
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4.剪刀刀面需与皮肤垂直，皮肤与阴道粘膜切口宜大小相仿。
5.较大的会阴侧斜切口时，球海绵体肌、会阴深横肌、会阴浅横肌及肛提肌一部分将被切断，因此会阴切开后出血较多，应立即采用纱布压迫止血，必要时将活跃出血点钳夹结扎止血。
6.缝合阴道黏膜应从切口顶端上方0.5-1cm出开始，以免切开处的血管回缩未能缝合引起出血。缝合肌层必须两侧对齐，关闭死腔，缝针也不可太深，防止穿透直肠壁。缝合皮肤的丝线只求对合即可，不可扎得过紧，以免水肿疼痛。
7.缝合结束后，必须检查阴道内有无纱布遗留，做肛门直肠检查有无肠线穿透直肠壁，如有则拆除重建。
【术后注意事项】
1. 保持会阴清洁
2. 常向健侧卧，以免恶露浸泡伤口。
3. 术后3-5日拆线，外阴伤口肿胀疼痛者，可用95%乙醇湿敷或50%硫酸镁热敷。
【并发症及处理】
会阴切开并发Ⅳ度撕裂的处理见“会阴裂伤修补术”。
六、人工破膜
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人工破膜常用于引产、催产，了解羊水性状，有助于鉴别胎儿是否缺氧。
（一）适应证
1、羊水过多症。
2、胎盘早剥或低置胎盘者。
3、各种原因需终止妊娠，且宫颈已成熟者。
4、临产后宫口扩张3cm以上，产程进展缓慢者，头盆相称或胎位无异常者，可施行人工破膜，以加速产程。
5、决定分娩方式之前，按所流出的羊水性状，了解胎儿是否缺氧。
（二）禁忌证
1、胎位异常 臀位、横位等。
2、高度可疑脐带脱垂或脐带先露者。
3、 头盆不称、产道梗阻、宫颈不成熟者。
（三）手术注意事项
1、宫颈未成熟者则引产的成功率低，先促宫颈成熟后，在决定是否破膜。
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2、羊水过多者，可在破膜前先做经腹壁羊膜腔穿刺放液，或用长针头做高位破膜，使羊水沿针头缓慢流出，以防引起脐带脱垂或胎盘早剥;如羊膜腔内压力很大，胎膜很快破裂，羊水大量涌出时，可掌握置入阴道或堵塞阴道口，尽力使羊水勿流出过急。
3、钳破胎膜，观察羊水量及性状，如量不多可稍上推胎头或用手指扩张破口，以利羊水流出。羊水过少者应予重视，如羊水呈黄色或黄绿色或呈稠厚糊状深绿色均提示有胎粪污染，可能为胎儿宫内窘迫的表现，应予重视。
4、破膜后手指在阴道内检查有无脐带脱垂，同时听胎心有无变化。
（四）术后注意事项
1、胎头未入盆者，应卧床休息以防脐带脱垂。
2、保持外阴清酒，臀下置无菌会阴垫。
3、如破膜12小时后仍未分娩者，应给予抗生素预防感染。
4、常听胎心，注意胎心音变化。
5、破膜0.5-1小时无规律宫缩，给予催产素点滴引产。
（五）并发症及处理
如胎头先露不能与骨盆入口相衔接，在羊水涌出时，可发生脐带脱垂。一旦发生脐带脱垂，应将孕妇臀部垫高，以减轻胎先露对脐带的压迫，同时给予吸氧，胎心率正常而胎
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儿不能于短期内分娩者，应迅速就地进行剖宫产术。同时必须有人在阴道内将先露部持续上推，并手托脐带勿受压直至胎儿娩出，并应做好抢救新生儿的准备。
七、 引产与催产
【引产】
（一）适应证
1．延期妊娠：妊娠已达41周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降低围产儿死亡率，及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率。
2．妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满37周，重度子痫前期妊娠满34周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。
3．母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受阴道分娩者。
4．胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2h以上未临产者。
5．胎儿及其附属物因素：包括胎儿自身因素，如严重胎儿生长受限、死胎及胎儿严重畸形；附属物因素如羊水过少、生化或生物物理监测指标提示胎盘功能不良，但胎儿尚能耐受宫缩者。
（二）绝对禁忌证
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1．孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能衰竭、中性肝肾疾病、重度子线前期并发器官功能损害者等）。
2．子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。
3．完全性及部分性前置胎盘和前置血管。
4．明显头盆不称，不能经阴道分娩者。
5.胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者。
6.子宫颈癌。
7. 某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯疱疹病毒感染活动期等。
8.未经治疗的HIV感染者。
9.对引产药物过敏者。
10.生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道梗阻，估计经阴道分娩困难者。
11.严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩。
12.脐带先露或脐带隐性脱垂。
相对禁忌证：
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1.臀位（符合阴道分娩条件者）
2．羊水过多。
3.双胎或多胎妊娠。
4.经产妇分娩次数≥5次者。
（三）引产前的准备
1.仔细核对引产指征和预产期:防止医源性的早产和不必要的引产。
2.判断胎儿成熟度：如果胎肺未成熟，情况许可，尽可能先行促胎肺成熟后再引产。
3.详细检查骨盆情况：包括骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌证。
4.进行胎儿监护：在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。
5.估计并发症情况：妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行行应检查，制定详细的处理方案。
6.医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备行阴道助产及剖宫产的人员和设备。
（三） 方法
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1. 促宫颈成熟
宫颈Bishop评分小于6分者，如有时间允许时可先予促宫颈成熟。
方法有下列两种。
（1）机械性方法：
①机械刺激 海藻棒经消毒后或Foley导尿插入宫颈管内，上端需越过宫颈内口，下端留在宫颈外口，以无菌纱布包裹，12小时后取出，一般能增加宫颈评分3分以上。低位水囊也可应用。以上机械刺激方法需阴道无感染迹象及胎膜完整时应用。
②乳房刺激 采用自动乳房按摩器或手按摩交替按摩双侧乳房，可望增加宫颈评分。但应警惕诱发强直宫缩。
（2）应用药物：
①缩宫素 小剂量缩宫素静脉滴注，即缩宫素2.5U溶于5%葡萄糖500ml内，起始剂量为2.5mu/min，根据宫缩调整滴数，每30分钟调整一次，直至出现有效宫缩10分钟内3次宫缩，每次30-60秒。最大滴数一般不超过10mU/min，可连续3日。缩宫素可刺激子宫内膜释放前列腺素，使宫颈管退缩扩张宫颈口。但单独使用缩宫素促宫颈成熟，效果较差。
②前列腺素 前列腺素PGE2及 PGE1α能使宫颈组织内胶原纤维溶解，促使宫颈软化成熟。
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可控释地诺前列酮栓是可控制释放的前列腺素E2栓剂，含10mg地诺前列酮，以0.3mg/h速度缓慢释放，低温保存。消毒外阴后将可控释地诺前列酮栓放置于阴道后穹隆处，放置后观察宫缩情况。下列情况下应取出：临产；出现过强和过频宫缩、过敏反应或胎心异常。如取出后仍宫缩过强、过频不缓解，可使用宫缩抑制剂。
应用前列腺素促宫颈成熟的注意事项：❶孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫等禁用。❷有剖宫产史或其他子宫手术史者禁用。❸主要副作用为宫缩过频、过强，要加强观察和记录，发现宫缩过强、过频及胎心率异常时及时取出。❹临产者取出促宫颈成熟药物。
2.引产方法
催产素引产是常用的引产方法，但宫颈不成熟时，引产效果不佳。静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量，有条件最好使用输液泵。
1、静脉滴注中缩宫素的配制方法：应先用5%葡萄糖注射液500ml，用7号针头行静脉滴注，按每分钟8滴 调好滴速，然后再向输液瓶内加入2.5U缩宫素，将其摇匀后继续滴入。
2、合适的浓度与滴速：因缩宫素个体敏感度差异极大，静脉滴注缩宫素应从小剂量开始循序增量，起始剂量为2.5U缩宫素溶于5%葡萄糖注射液500ml中即05%缩宫素浓度，以每毫升15滴计算相当于每滴液体中含缩宫素0.33mU。从每分钟8滴开始，根据宫缩、胎心情况调整滴速，一般每隔20分钟调整一次。应用等差法，即每分钟8滴调整至16滴，再增至24滴；为安全起见也可从每分钟8滴开始，每次增加4滴，直至出现有效宫缩。
有效宫缩的判定标准为10min内出现3次宫缩，每次宫缩持续时间30-60s，伴有宫
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颈的缩短和宫口扩张。最大滴速不得超过每分钟40滴，如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩时可增加缩宫素浓度，但缩宫素的应用量不变。增加浓度的方法是以葡萄糖注射液500ml中加5U缩宫素变成1%缩宫素浓度，现将滴速减半，再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，最大增至每分钟4O滴，原则上不再增加滴数和缩宫素浓度。
（1） 注意事项
1.要有专人观察宫缩情况、频率、持续时间及胎心率变化并及时记录，调好宫缩后行胎心监护。破膜后观察羊水量及有无胎粪污染及其程度。
2.警惕过敏反应，过敏临床表现为胸闷、气急、寒战以致休克，需用抗过敏药物及对症处理。
3.禁止肌内、皮下、穴位注射及鼻粘膜用药。
4.输液量不宜过大，以防止发生水中毒。
5.宫缩过强应及时停用缩宫素，必要时使用宫缩抑制剂。
6.引产失败：缩宫素引产成功率与宫颈成熟度、孕周、胎先露高低有关，如连续使用2-3天，仍无明显进展，应改用其他引产方法。
（五）并发症及其处理
1.子宫破裂
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滴速、浓度不当时诱发强烈子宫收缩或有头盆不称未及时发现，如发生须即刻剖腹探查行子宫修补术或子宫切除术。
2.强直性子宫收缩
应立即停药或应用宫缩抑制剂如硫酸镁、安宝（盐酸利托君）等。
3.急产
及时发现软产道裂伤等并给予修补缝合，需警惕产后出血。
4.羊水栓塞
按羊水栓塞处理
5.胎儿窘迫
立即停药，吸氧，应用宫缩抑制剂，如胎儿窘迫继续存在则行剖宫产术终止妊娠，并做好新生儿复苏的抢救准备工作。
【催产】
（一）适应证
无明显头盆不称及胎位异常者，发生低张性宫缩乏力并导致潜伏期、活跃期延缓或停滞，胎头下降延缓。
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（二）禁忌证
1、头盆不称、胎儿窘迫、先兆子宫破裂。
2、催产素过敏者。
3、不协调性子宫收缩乏力者。
4、严重的心肺功能不良者。
5、严重的宫内感染者
6、瘢痕子宫者慎用。
（三）剂量与使用方法
1、应有专人监护，每15-30分钟记录一次血压、脉搏、呼吸，宫缩的频率、强度及持续时间，胎心情况，羊水的色、质量等，按宫缩情况随时调节催产素用量。
2、警惕过敏反应，即使是常用量，甚至小剂量催产素也可发生过敏反应。如发生则即时停用，抗休克，抗过敏。
3、禁止肌内注射及穴位注射。滴鼻给药法，因难以掌握实际进入体内剂量，故亦不用。
4、宫口扩张2-3cm发现潜伏期延长需催产时，最好先行人工破膜观察1小时再用缩宫素催产。
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（四）并发症及其处理
1、子宫破裂，子宫强直性收缩，胎儿窘迫，见“引产”。
2、羊水栓塞，见“羊水栓塞”。
八、 胎头负压吸引术
胎头负压吸引术是用胎头负压吸引器置于胎儿的头顶部，形成一定负压后吸住胎头，并通过牵引使儿头娩出的手术。
（一）适应证
1、第二产程延长，初产妇宫口开全已达2小时，经产妇宫口开全已达1小时，无明显头盆不称，胎头已较低时。
2、胎头位置不正，只能用于枕先露，如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者。
3、产妇全身情况不宜在分娩时施用负压者，如心脏病、子痫前期（中、重度）、肺结核活动期、支气管哮喘等 。
4、有剖宫产史或子宫有瘢痕者 。
5、胎儿窘迫者。
（二）禁忌证
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1、不适用与臀位、颜面位、额位等其他异常胎位。
2、头盆不称，胎儿双顶径未达到坐骨棘水平以下者。
3、胎膜未破，宫口未开全。
4、胎儿宫内发育不良及早产儿因颅骨较脆弱易受损不宜做此手术。
（三）手术注意事项
1、排空膀胱，查清胎位。
2、吸引器杯放置在后囟前3cm处，牵拉时应使胎头俯屈，并与吸引器头的平面垂直牵拉，这是吸引器助产的关键。
3、可用针筒形成负压，一般抽12-150ml空气较适合（相当于39.23-49.03kpa负压）。抽气必须缓慢，约每分钟制成负压9.8kpa，使胎头在缓慢负压下形成产瘤再牵引，可减少吸引器滑脱失败，减少对胎头损伤。
4、放置后再做阴道检查，除外宫颈或阴道壁夹入。
5、牵引中如有漏气或脱落，表示吸引器与胎头未能紧密接合，应寻找原因。如无组织嵌入吸引器，需了解胎头方向有误，负压不够以及吸引器未与胎头紧密附着，可重新放置。
6、吸引器滑脱3次，或连续3次牵拉没有进展，应停止操作。
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7、整个牵引时间不宜超过10-20分钟，否则增加胎儿损伤。
（四）术后注意事项
1、产后检查产道，如有宫颈或阴道裂伤，及时缝合。
2、产后新生儿给予维生素K预防颅内出血。
3、对于牵引困难者，应密切观察新生儿有无头皮损伤，头皮血肿，颅内出血，并及时予以处理。
（五）并发症及其处理
1、产妇方面
（1）阴道血肿 这是阴道壁损伤或组织吸入吸引器内所致。安置吸引器后必须仔细检查，有否阴道壁组织嵌入。一旦发现血肿，于血肿外侧缘用可吸收线向深处做间断缝合，或予切开清除血块，寻找活跃出血点以结扎，然后缝合切口阴道壁。
（2）外阴、阴道及宫颈裂伤 术毕常规检查宫颈及阴道有无撕裂，有撕裂者予以缝合。
2、新生儿方面
(1)新生儿头皮水肿形成，保持新生儿皮肤干燥及清洁，预防感染。
（2）头皮血肿 胎头吸引部位的产瘤一般很快于术后24小时内消失。血肿多在1个
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月内吸收，不需要特别处理，应避免穿刺防止感染，并应嘱咐产妇不要搓揉血肿。
（3）颅内出血 按“新生儿颅内出血”处理。
九、产钳术
利用双叶产钳放置于胎头两侧，通过牵引及旋转，协助胎头娩出，是难产手术中常用的方法。
（一）适应证
1．同“胎头吸引术”适应证
2．胎头负压吸引术阻力较大而失败时。
3．臀位产后出胎头娩出有困难者。
（二）禁忌证
1．无明显头盆不称，双顶径在坐骨棘水平以上者。
在临床上需特别注意枕横位时的不均倾入盆，当骨盆有狭窄时，胎头被迫单顶入盆。由于胎头明显变形，胎儿颅骨最定点部可能在坐骨棘水平或以下，造成胎头大径在骨盆入口平面以上，这种情况往往使产钳术很难成功，故如发现胎头有不均倾入盆者，应正确估计能否阴道分娩。
~ 31 ~
2．只能应用于顶先露及少数颏前位的胎儿，偶用于臀位后出头的分娩，不适用于其他异常者。
3．胎膜未破，宫口未开全者。
（2） 产钳的种类及选择
产钳的种类很多，目前常用者有两种。
1.变形产钳
常用的是辛氏产钳，即产钳具有头弯及盆弯，时应用最多的一种。适用于一般枕前位，且胎头位置较低者。
2.直形产钳
常用的是凯氏产钳，其特点为只有较浅的头弯无盆弯，有利于胎头旋转。钳饼较长，仅左叶上有锁扣，右叶可滑动。故适用于持续枕横位及枕后位，胎头倾势不均或变形较大者。
（四）手术注意事项
１、在放置钳叶时，遇有阻力而不能向深处插入时，可能钳端在阴道穹窿部，此时切勿强行推进钳叶，必须取出检查原因，否则可能引起严重的阴道壁损伤。
２、检查产钳放置的安全位置 后囟中部位于手柄中间，手柄平面上１cm处；钳
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窗中间缝隙不能容1指尖；骨缝:上部为人字缝，每叶上部平面同等距离，矢状缝位于中间。
3、钳叶扣合有困难时，必须注意：（1）胎头方位是否误诊，这是最常见的原因，应重做检查，如胎头位置过高，应正确估计牵拉的难度，决定取舍。（2）胎头是否变形过大，一般弯形产钳因头弯较深，往往不易扣合，可改用直形产钳（3）如果两叶产钳不在一个平面上，扣合亦困难，可用手伸入阴道内，轻轻推动位置不正确的一叶，切勿用力在钳柄上强行扣合。
4、牵引有困难时，其原因可能为：（1）牵引方向不正确。（2）骨盆于胎头不相称（3）不适合的胎头方位，注意切勿用强力牵引，必须查出原因进行纠正，否则易致胎儿及产道损伤。
5、牵引时产钳滑脱，其原因可能为：（1）产钳位置不正确，钳叶位置较浅或径线不合适（2）胎头过大或过小。产钳过大或过小。不论在什么情况下，产钳滑脱对胎儿及产道都可引起严重损伤，故在扣合产钳时，必须检查钳叶位置深浅，是否紧贴胎头。并应作试牵，有滑脱可能时立即停止牵引，重新检查胎头方位及放置产钳。
6、牵引产钳时用力要均匀，按产柄方向向外略向下而后呈J形。速度也不要过快，也不能将钳柄左右摇摆。
7、当胎头即将牵出时应立即停止用力，与助手协作，注意保护会阴，再缓慢牵出。否则易造成严重的会阴裂伤。
（五）术后注意事项
同“胎头负压吸引术”
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（六）并发症及其处理
1、会阴Ⅲ度裂伤 见“会阴裂伤修补术”
2、撕裂术毕常规检查宫颈、阴道两侧壁及穹窿、会阴侧切伤口有无撕裂伤，有撕裂者予以缝合。
3、阴道血肿 切开阴道壁，清除血块，找到活跃出血点予以结扎或缝扎，缝合血肿腔及阴道壁，必要时纱布局部压迫。
4、新生儿颅内出血 按“新生儿颅内出血”处理。
十、人工玻璃胎盘术
人工剥离胎盘术时用手伸入宫腔内将胎盘剥离是手术。
（一）适应证
1、第三产程已达30分钟，或虽未到半小时而出血已超过200ml以上，或有产后出血高危因素。
2、某些阴道手术产后需及早排出胎盘者。
（二）手术注意事项
1、外阴必须重新消毒。术者更换手套。
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2、保持静脉通道通畅，注意产妇一般情况和血压，必要时可给予镇痛剂。
3、若胎盘与子宫壁紧密相连不能分离，可在B超引导下进行剥离，如考虑植入性胎盘，不能强行撕拉胎盘，以免损伤宫壁或造成不能控制的产后出血。
4、取出的胎盘必须立即检查是否完整，如有缺损应再次以手伸入宫腔清除残留的胎盘及胎膜，但尽量减少宫腔内操作次数。
5、操作必须轻柔，勿损伤子宫。
6、术时应用宫缩剂。
（三）术后注意事项
1、注意宫缩及阴道出血情况，如宫缩不佳，阴道出血多需用宫缩剂。
2、应用抗生素预防感染。
十一、宫腔填塞术
【宫腔纱布填塞】
（一）适应证
子宫收缩乏力致产后出血，用宫缩剂及其他治疗方法无效者。另因前置胎盘行剖宫产术时，子宫下段收缩不佳大量出血时，应用此术或可免除子宫切除。
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（二）手术注意事项
1、纱布宽4-6cm，厚四层，长5-10m，将纱条毛边叠在里面或经缝制后边缘光整
2、用碘伏或灭滴灵浸透并拧干。
3、从左至右有序填塞，并压紧不留空隙。
4、前置胎盘出血时先自宫颈往上填，其他情况先自宫底往下填，填至切口位置打结或缝合。
5、小心缝合子宫切口，建议采用切口两端连续缝合，中间3针间断8字缝合，避免缝到纱条致取出困难。
（三）术后注意事项
1、加强宫缩并密切注意子宫底高度及阴道出血情况。
2、24小时应取出填塞的纱布条，取出前需静脉滴注宫缩剂，然后缓慢取出纱布条。
3、如疑有感染，取出末端的纱布条时取样，做细菌培养和药敏试验。
4、术后用广谱抗生素预防感染。
【宫腔水囊填塞术】
（一）适应证
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1、阴道分娩后宫缩乏力致产后出血应用宫缩剂无效。
2、在放射介入或者手术干预之前。
3、剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用。
(二)手术注意事项
1、根据子宫腔大小注入生理盐水500-1000ml(37℃)膨胀宫腔。
2、为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。
3、适当将臀部抬高。
（三）术后注意事项
1、加强宫缩，注意宫底高度及阴道出血情况
2、保持适当臀高位。
3、放置24-48小时后取出。
4、在球囊填充期间预防性使用抗生素。
十二、剖宫产术常规
剖宫产术是指妊娠28周后，切开腹壁与子宫壁，取出胎儿及胎盘的手术。
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（一）适应证
1、头盆不称 骨盆显著狭小或畸形；相对头盆不称者，经过充分试产即有良好的子宫收缩4-8小时，产程进展不佳，临产破膜后2-6小时胎头仍未入盆者。
2、软产道异常 瘢痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降；宫颈水肿坚硬不容易扩张；阴道横隔者。
3、原发或继发性宫缩乏力 出现滞产或产妇衰竭，经处理无效者。
4、胎位异常 横位，颏后位，高直后位，前不均倾，臀位足先露，完全臀位而有不良分娩史者，臀位且估计胎儿在3500g以上者。
5、产前出血 如前置胎盘、胎盘早剥。
6、瘢痕子宫 有前次剖宫产史，前次的手术指征在此次妊娠依然存在，或估计原子宫切口愈合欠佳者；子宫体部剖宫产史者；子宫肌瘤剔除病史产程中有子宫破裂风险者；子宫发育畸形矫形术后。
7、严重妊娠合并症或并发症 不能耐受分娩过程，需行选择性剖宫产术，如妊娠合并严重的心脏病、糖尿病、肾病等；重度子痫前期，肝内胆汁淤积综合征等。
8、有生殖道瘘修补或陈旧性会阴Ⅲ度撕裂修补术病史者，或有生殖器官畸形如双子宫，非孕子宫嵌顿骨盆中阻碍分娩者。
9、先兆子宫破裂 不论胎儿存活与否均应行剖宫产术。
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10、高领初产妇合并臀位。
11、胎儿窘迫 如过期妊娠，胎盘功能不良，存在胎儿窘迫，脐带绕颈或肢体，脐带脱垂有急性胎儿缺氧者。
12、胎儿珍贵 如以往有难产史又无胎儿存活者，多年不育，反复自然流产史者。
13、胎儿畸形 如双胎联胎。
（二）手术注意事项
1、应掌握适应症 剖宫产术有一定的并发症，故在决定手术时应根据孕妇的情况，全面综合分析，慎重考虑。
2、注意勿损伤膀胱 分层切开腹壁、腹膜、膀胱子宫反折腹膜，推膀胱时层次应分辨清楚，尤在腹膜外剖宫产时，分离膀胱是关键，应认清解剖关系，找到正确膀胱腹膜间隙，必须将膀胱筋膜切开，从左侧找到膀胱边缘开始，一旦分离出间隙后，其余则较易分离。
3、勿损伤胎儿 因子宫下段较薄，故在切开子宫壁时应逐渐深入，勿一次切透。延长子宫下段横切口可用手指撕开。如用剪刀剪，刀刃必须紧贴宫壁，并以左手示指引导。
4、子宫切口长度适宜 过大容易损伤侧旁血管丛，过小易引起撕裂，尤其是子宫下段剖宫产，宫壁薄，若横切口撕裂时甚至可波及后壁，于止血及缝合时损伤输尿管。
5、注意出血 出血多为子宫壁静脉窦出血或子宫收缩不佳所致。子宫下段横切口剖宫产时，由于该处肌壁薄，容易向两侧角撕裂，致血管裂伤易出血。手术时应注意子宫右旋
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转的特点，防止切口偏于左侧。切口要够大，娩出胎头时要沉着，稳妥。如有裂伤，一边吸血，一边用卵圆钳夹住裂口边缘，弄清解剖后迅速将出血点缝扎止血。缝合子宫下段横切口时，两角处应超过顶部0.5cm，以防因血管回缩而引起出血或血肿。
6、娩出胎儿后如无特殊情况应等待胎盘自然剥离，否则子宫肌纤维尚未缩复时取出胎盘，易引起出血增多。
7、切缘正确对合后再予以缝合，子宫下段横切口时，切勿将子宫下段后壁缝于切口前壁上。
8、缝合腹膜前应探查两侧附件是否有异常。
（三）术后注意事项
1、术毕应将宫腔及阴道内积血清除，可按压宫底及用手指按压阴道后壁，清除阴道内积血。
2、术后当日取平卧位，第二日改半卧位。
3、术后12小时内密切注意子宫收缩及阴道出血情况。
4、术后留置导尿管24小时。取出导尿管后可适当起床活动，以利恶露排出及减少腹腔脏器粘连。
5、 酌情补液及应用抗生素预防感染。
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（四）并发症及其处理
1.出血
出血可为子宫切口出血，子宫血管裂伤及子宫收缩不佳而致，处理见“手术注意事项5”
2.膀胱损伤
膀胱损伤多在切开腹壁腹膜、膀胱子宫反折腹膜，以及下段纵切口撕裂或娩出胎头时撕裂所致。术前应放置导尿管，注意腹膜膀胱界限，娩出胎头应沉着、稳妥，如膀胱被胎头压迫不能推下时，子宫切口位置可稍高些。一经发现膀胱损伤应即修补，膀胱破口用3-0号肠线作全层间断缝合，其外再用3-0号肠线作间断包埋缝合。
3．损伤胎儿
多为切开子宫时不谨慎所切伤，如新生儿被切开伤口较表浅，局部涂消毒药水，如切开伤口较深应予以细针线缝合。
4.口腔感染，腹壁切口感染
如胎膜早破，术前阴道操作较多，产程较长，估计有术后感染可能时可采取腹膜外剖宫产，术中做宫腔培养，术后用广谱抗生素。注意子宫缩复及恶露情况，体温变化，血白细胞计数及分类的检查。腹壁伤口有硬结可局部物理治疗，如有化脓则清创换药。
十三、臀位助产术
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（一）适应症
1、 死胎或估计胎儿出生后难于存活者
2、 阴道分娩条件：①孕龄≥36周；②单臀；③估计胎儿体重2500~3500g；④无胎头仰伸；⑤骨盆大小正常；⑥无其他剖宫产指征。
3、 无下列禁忌症并孕妇家属要求施行者。
（二）禁忌症
1、 骨盆狭窄或软产道异常。
2、 足先露。
3、 估计胎儿体重>4000g。
4、 B超见胎头仰伸呈所谓“望星式”者。
5、 B超提示脐带先露或隐性脐带脱垂。
6、 妊娠合并症或并发症如如重度子痫前期、糖尿病等。
注意事项
1、 胎儿大小估计尚无可靠方法，即使按B超测量值推算仍有正负15%误差率，故估计的胎儿体重仅供参考。
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2、 产程中应尽量保持胎膜完整，除非在胎儿即将娩出时，一般不做人工破膜。出现胎膜破裂时应及时听胎心并做阴道检查，了解有无阴道脱垂。
3、 临产后羊水中混有胎粪并提示胎儿有缺氧，因胎儿腹部受压可能会有粪便排出。
4、 产程中出现以下情况应考虑改行剖宫产术：①宫缩乏力，产程进程缓慢②胎儿窘迫③胎儿脱垂胎儿尚存活，能适时进行剖宫产者④宫口开全后先露位置仍高，估计经阴道分娩有困难者。
5、 接近第2产程时，在阴道口见到胎臀或胎足，应消毒外阴做阴道检查，了解宫颈扩张情况，即使宫口已全开礽应用消毒治疗巾再宫缩时推堵，促使胎臀下蹲以及阴道得以充分扩张，直至冲力甚大，估计胎臀即将娩出时才准备接产。
6、 初产妇或经产妇会阴较紧者做侧斜会阴切开。
7、 按序进行臀围助产，包括：①胎臀娩出后协助胎背转向上方，以利双肩经进入骨盆入口②胎肩将分娩出时，协助胎背转向侧方，以利于双肩娩出③胎肩娩出后，协助胎背再转向上方，助手在耻骨上适当加压保持胎头俯屈，以利胎儿以枕下前囟径通过骨盆出口。
8、 第二产程：有3种分娩方式：①自然分娩：胎儿自然娩出，不作任何牵拉。极少见，仅见于经产妇、胎儿小、宫缩强、骨盆宽大者。②臀位助产：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。胎儿脐部娩出后一般应于2~3min娩出胎头，最长不能超过8分钟，以免因脐带受压时间过长而致新生儿缺氧。③臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，此种手术对胎儿损伤大，一般情况下应禁止使用。
（三）术后注意事项
~ 43 ~
1、 产后检查软产道，如有宫颈、阴道裂伤应即刻缝合。
2、 检查新生儿有无股骨、肱骨骨折及颅内出血。
十四、宫颈、宫腔探查术
（一）适应证
1、阴道手术助产术后，应常规探查子宫颈。
2、胎盘排除后检查有缺损者或胎膜有大片残留者，应做宫腔探查。
3、部分产妇阴道分娩后需探查宫腔，如瘢痕子宫、横位内倒转术后、毁胎术后。
4、产后子宫收缩良好而阴道持续出血者，应做子宫颈、宫腔探查。
（二）手术注意事项
1、外阴必须重新消毒，术者亦应更换手术衣及手套。
2、在良好照明下，以两个单叶阴道拉钩暴露宫颈，用两把无齿卵圆钳夹持宫颈，按顺时针方向交替移行，检查宫颈一周有无裂伤。如有裂伤应予以缝合，其最高一针需超过裂口的顶端，防止退缩的血管出血。如裂口顶端部位过高，缝合达不到顶点，可先间断缝扎一针，作为牵引后再补缝上面的裂口。
3、宫腔探查应沿宫体底部向前、后壁及两侧壁与宫角处及柔软的子宫下段，依次探查
~ 44 ~
是否完整，有无撕裂。若有胎盘、胎膜残留，可手取或用卵圆钳夹住，轻轻地向外边牵引，必要时用刮匙取直到取尽为止。
4、操作尽量一次完成，避免手多次进出宫腔导致感染。
5、操作宜轻柔勿损伤子宫。
（三）术后注意事项
1、术后应用抗生素预防感染。
2、预防产后出血，用宫缩剂促使子宫收缩，如出血多需补足失血量。
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