我们自愿离婚，并遵照《中华人民共和国婚姻法》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。
姓 名
性 别
民 族
出生日期 年 月 日 年 月 日
籍 贯
现在地址
工作单位
文化程度
职 业
婚姻状况
居民身份证编 号
结 婚 证字号、日期 字第 号 年 月 日
离婚原因 女子安排 财产处理 其他协议
双方申请人(签字、盖章或按指印) 年 月 日
背面：
审查处理结果
有关单位调解意见
审查处理结果 年 月 日
登记日期 年 月 日
结婚证字号 字第 号
婚姻登记机关及婚姻登记员签字 年 月 日