我国卫生总费用的结构及流向对医疗服务效率的影响
[摘要]在医疗服务领域市场失灵的情况下，依靠市场无法解决医疗服务的效率问题，必须由第三方——介入医疗服务市场。介入医疗服务市场的方式既有干预，又有卫生费用的供给，而卫生总费用的结构及流向将对医疗服务的效率产生重要影响。
[关键词]医疗服务；卫生总费用；结构；流向；效率
卫生总费用是一个国家(或地区)对卫生事业总的投入，反映卫生服务的规模及其消耗经济资源的水平，其数据收集和核算工作使用的基本方法是国民经济核算方法，也就是使用国民经济平衡账户进行综合平衡。卫生总费用分析也称国家卫生账户(National Health Accounts，NHA)，NHA可以从不同的层次和角度分析和评价卫生总费用，即根据卫生资金的运行规律和特点，从资金来源、资金分配和资金使用三个不同视角进行数据处理和测算，建立起三个相应的核算子体系，从而构成一个完整的核算框架——国家卫生账户核算体系。为增强我国卫生总费用核算结果的国际比较性，笔者参照OECD对医疗卫生的范围定义及标准并根据我国实际情况，应用三维的卫生费用国际分类体系，即从资金来源、医疗服务单位和医疗服务项目三种不同的维度描述卫生系统资金的流动情况。
对于医疗服务效率，不同时期、不同学界有着不同的界定，笔者在对国内已有相关文献梳理的基础上认为，最具典型代表的是由李少冬等(2006)提出的。他们认为，医疗服务效率是指特定国家或区域内，社会总资源中投入到医疗服务领域的资源产生的效用大小。本文在理论分析上倾向于李少冬等对医疗服务效率的界定，因而将本文的医疗服务效率界定为：特定国家或区域内，通过对医疗服务机构在一个生产周期内产出物的经济价值与产出该价值的投入物经济价值之比的计算而获得的该医疗服务机构生产要素的使用效率及卫生资源利用程度的度量。
1 卫生总费用的来源结构对医疗服务效率的影响
众所周知，医疗服务领域存在严重的信息不对称。由于医疗服务交易双方的信息不对称必然造成医疗服务非正常的供求关系，进而必然导致医疗卫生资源配置的低效率。因此，仅靠市场力量很难确保医疗卫生资源的有效配置。实践证明，以美国为代表的市场主导型国家的医疗服务效率远不如以英国为代表的主导型国家。这一方面说明了医疗服务市场失灵的客观性，另一方面也充分说明了在医疗服务市场失灵的情况下，依靠市场无法解决医疗服务的效率问题，必须由第三方——介入医疗服务市场。介入医疗服务市场的方式既有干
预，又有卫生费用的供给，而卫生总费用中预算卫生支出的比例高低将直接影响医疗服务的效率。
是医疗卫生事业的主办者和投资主体。20世纪80年代以来，许多国家的越来越多地参与医疗服务的供给，公共支出中用于医疗服务方面的开支日益增加。如在OECD国家，不论是医疗服务市场主导型国家还是主导型国家，卫生总费用的大部分是由承担的，并且比重大都在50％以上，平均达70％以上，即使像美国那样市场经济高度发达的国家，卫生支出也占整个社会医疗卫生支出的45.6％(2003年)。而我国的卫生总费用中预算卫生支出的比重却从1985年的38.6％下降到了2006年的18.1％，最低甚至降至2000年的15.5％(2008中国卫生统计年鉴)。
考虑到我国卫生总费用的核算口径与世界卫生组织核算口径有所差异，张仲芳(2009)按照世界卫生组织的核算口径重新对我国2003年的卫生总费用结构进行了分析，结果是卫生总费用中预算卫生支出的比重为36.2％，但这一结果仍然反映出我国预算卫生支出与OECD国家70％的平均水平之间的巨大差异。
上述分析说明，自20世纪90年代后，我国居民的医疗付费方式从公费医疗、劳保医疗逐渐向个人付费倾斜，其结果是我国预算卫生支出比例的不断降低，居民个人医疗负担不断加重。我国卫生总费用中居民私人卫生费用支出所占比重不仅远远高于高收入国家、中高收入国家，甚至高于中低收入国家、低收入国家。
预算卫生支出的不足、投入缺乏刚性指标，将导致公共卫生机构职能错位和公共卫生服务公平性差、卫生资源使用效率低下等一系列严重后果；更为重要的是，在投入不足、补偿不到位的情况下，医疗服务机构只能依靠业务收入来维持自身的运行和发展，这必将导致医疗服务价格扭曲、药价虚高、以药养医、医疗费用过度增长、居民医疗服务利用受到等现象的发生，从而导致医疗服务机构效率严重低下(见图1)。
图1显示，由于卫生投入不足造成非营利医院不得不以药养医，不得不变相提高医疗费用，使得我国的医疗服务费用从1990年以来增长了300％多，
医院多用和滥用药品现象严重，给居民带来了沉重的经济负担。图1中的数据还表明，2003年，我国综合性医院医疗服务业务的利润率为-13％，医院的业务整体处于亏损状态，而在补助严重不足的情况下，我国综合性医院只能依靠占医院整体收入44％的药品销售来弥补亏损。
2 卫生总费用的流向对医疗服务效率的影响
根据我国现行医疗卫生服务，从、社会和个人等不同渠道筹集到的卫生资金主要流向各级各类医疗卫生机构，形成医疗卫生机构的财政补助和业务收入，并以不同比例分布于不同部门、不同地区、不同领域、不同层次的医疗卫生机构。
卫生资源的配置效率是指卫生资源在不同地区、不同医疗服务机构或医疗服务项目之间的合理分配，从而在一定经济和技术资源条件下取得最大的健康产出。卫生总费用的多少与医疗服务产出之间固然存在密切关系，然而，人们健康水平的改善不仅取决于卫生总费用的增加，还取决于卫生总费用的配置和使用效率，卫生总费用流向与使用是否合理，将对医疗服务产出效果产生直接影响，从而直接影响医疗服务效率。
根据2007年卫生总费用的核算结果，全国医疗机构费用为88.31亿元，公共卫生机构费用为803.47亿元，分别占卫生总费用的74.92％和6.70％；而在医疗机构费用中，城市医院、县医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院费用分别占74.74％、12.47％、3.22％和9.97％(2008中国卫生统计年鉴)。核算结果显示，一方面，2007年我国卫生总费用中的绝大比重流向各级各类医疗服务机构；另一方面，医疗服务机构的费用又主要流向城市医疗机构，而城市的医疗机构费用又主要向属、省属、省辖市属的高层医疗机构倾斜(见图2)。
图2显示，首先，我国卫生总费用在城镇和农村分配失衡，占总人口60％的农村居民仅享受整个社会25.3％的医药费用，农村居民“看病难”问题非常突
出；同时，在城市中，我国卫生总费用在各级医院中的分配也存在结构性失衡，由于缺乏有效的分级管理和转诊机制，大型综合医院人满为患、不堪重负，占我国综合性医院数量5％的和省属医院承担着我国近30％的医疗服务工作，城镇居民看病也难。
上述分析清楚地反映出我国卫生总费用的分配流向重医疗、轻预防，重城市、轻农村的“倒三角”格局，即卫生资源的总体配置出现了高层次卫生机构的资源配置多于中层次、中层次卫生机构的资源配置又多于基层卫生资源配置的状态。
卫生资源大量流向城市大医院，尽管可以提高城市大医院的医疗技术水平，基层卫生机构所拥有的卫生资源必然减少，致使基层卫生机构由于缺乏必要的卫生资源支持而影响到医疗服务质量的提高，致使医疗服务质量呈现总体下降趋势。因此，卫生总费用“倒三角”的分配流向格局必将造成卫生资源使用的低效率和医疗服务质量的总体降低，从而最终导致医疗服务效率低下。
参考文献：
[1]蒋萍，等.中国卫生行业与经济发展关系研究[M].北京：人民出版社，2009.
[2]张振忠.中国卫生费用核算研究报告[M].北京：人民卫生出版社，2009.