所属县（市、区）：
专业技术资格 评审申报表
姓 名
单 位 （自2018年起申报单位请于此处盖章）
申 报 评 审
专业（学科）
拟评审专业
技 术 资格
填表时间： 年 月 日
江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制
个 人 声 明
本人申报 系列 专业（学科）
资格。现特此声明：本人在本表中所填的内容及 所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。
声明人（签字）：
日 期：
填 表 说 明
1．本表供评审各级专业技术资格使用（一式两份）。
2．填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。
3．本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。
基本情况
姓 名 参 加 工作年月 性 别 身份证 号 码 出生年月 执业 类别 现任专业技术职务 及聘任时间 拟评审专业技术资格 学 制 学 历 学 位 获奖时间 毕（肄、结）业年月 授奖部门 取得本行业（专业）准入资格、时间及证书号码 现专业技术资格及 取得时间、批准单位 现从事专业技术 工作及年限 学 校 学 习 专 业 荣誉称号、表彰奖励名称 学 历 情 况
（从高中学历填写） 奖 惩情况 注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。
处分： —1—
继续教育情况
（国内外培训、进修或考察情况）
起止时间 专业或主要内容 组织单位 学习地点
专业技术工作经历
起止时间 在何单位何部门何岗位工作 从事的主要专业技术工作 任何职
—2—
任现职后主要专业技术工作业绩登记
起止时间 专业技术工作 项目、课题名称 获奖励、专利 及效益情况 本人起何作用 注： “本人起何作用”分为主持、参加、承担。
—3—
任现职后著作、论文及重要技术报告登记
日期 论著（报告）标题 刊物、出版单位 （学术会议）名称 主办单位 本人承担情况 注：本人承担情况按独著（译）、合著（译）填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分。
—4—
本人任现职以来工作总结 （包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等） —5—
本人签名： 年 月 日 —6—
任现职以来考核情况
年 份 受聘专业技术职务（岗位） 考核等次 考核单位 备注 年度（任期）考核情况 单位或人事档案管理
工作单位或人事档案管理单位核实情况
经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。 单位核实情况 核实人（签字）： 单位（印章）： 年 月 日 组 织 意 见
盖章 年 月 日 县、区职称部门或市主管部门意见职称部门意见 市、厅（局）人事 盖章 年 月 日 —7—
评审、登记备案情况
应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 专业（学科）评审组意见 评审组组长签字： 年 月 日 省、市、县或相应职称 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 评评审审委意员见会 经评审，该同志 具备 专业（学科） 主管部门登记备案情况备注注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。
资格。 主任委员签字： （评委会盖章） 年 月 日 盖章 年 月 日 —8—