13医院感染暴发报告与控制制度

医院感染病例及疫情，发现传染源及传播途径，保护易感人群，制定本制度。

2. 范围: 医院全院临床科室工作人员、检验科、感控科。 3. 定义

3.1医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、

出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

3.2医院感染暴发：是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生3例以上同种同

源感染病例的现象。

3.3疑似医院感染暴发：指在某医院、某科室的就诊患者中，短时间内出现3例以上临床

症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

3.4 医院感染流行：医院感染暴发在区域分布上比较局限，仅涉及到1-2个病区，而流行

的区域概念比爆发大，可能涉及到多个科室，甚至全院、整个地区、整个国家或全球。如：科室人员不明原因呼吸道感染人数增多，输液室突然较多输液反应等。 3.5医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

3.6特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医

院感染。

4. 权责：

4.1检验科：短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检

出同一种病原体或检出特殊的、重要的多重耐药的病原体应及时与临床医生联系并报告医院感染科。

4.2医生：发现疑似或确诊的医院感染病例在24小时内，及时向科感染管理小组负责人

报告，并填写“医院感染病例报告卡”送至院感科。

4.3 护士：将每天发热病人、疑似或确诊的感染病例与经治医生报告后将报表报至院感

科。

4.4 感染科：接到报告后核实感染病例，收集《医院感染报告卡》、《传染病病例报告卡》、

《传染病流行病学调查表》，监督、检查、组织经治医生、护士查找感染原因，采取

医院感染暴发报告与控制制度 文件编号： 最近修订日期：2019/09/06 页码/页数：2 / 5 版次：1.0版 有效控制措施。

4.5法定代表人（或主要负责人）：是第一责任人 5. 作业内容：

5.1感染散发的报告与控制

5.1.1科室发现感染散发性病例时，经治医生及时报告科感染管理小组负责人，并与

24小时内填写“医院感染病例报告卡”报送至医院感染科。

5.1.2 医院感染科应对上报病例进行核实，并与临床医生和护士共同查找感染源，分

析引起感染的因素，监督执行有效的控制措施。

5.2感染流行、暴发的报告

5.2.1部门、检验科细菌室：发现同源感染3例以上(含3例)；重要病原体1例，如：

耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌(简称MRSA)及耐万古霉素肠球菌(简称VSE)的病例时及时报告院感办；

5.2.2 医院感染科：在收集数据时，如发现同一区域出现上述医院感染流行趋势时，

院感办应立即上报分管院长，并通报医务部、护理部等相关部门，共同参与预防和控制。必要时请专家组核实。

5.2.3 出现医院感染流行时，医院应于24h内报告上级卫生行政部门。

5.2.4医院感染流行、暴发传染病的医院感染，按《传染病防治法》报告当地疾病

预防控制中心。

5.3 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

5.3.1临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 5.3.2院感科必须及时进行流行病学调查处理。基本步骤：

5.3.2.1证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患

率。若罹患率显著高于该科室历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

5.3.2.2查找感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务

人员、陪护人员等进行病原学检查。

5.3.2.3查找感染因素：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。 5.3.2.4制定和组织落实有效的控制措施：包括对患者做适当的治疗，进行环

境的消毒处理，必要时隔离患者，甚至暂停接收新患者。

医院感染暴发报告与控制制度 文件编号： 最近修订日期：2019/09/06 页码/页数：3 / 5 版次：1.0版 5.3.2.5分析调查资料，对有病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描

述；分析流行或暴发的原因、推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果做出判断。

5.3.2.6写出调查报告，总结经验教训，制定防范措施。

5.3.3医院感染科接到报告，应及时组织相关部门协助感染科开展流行病学调查与

控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证或及时转院。

5.3.4当其他医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取

相应预防控制措施。

5.3.5确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。 5.4医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的地方

卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告： 5.4.1 5例以上医院感染暴发。

5.4.2 由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 5.4.3 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

5.5医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理

工作规范(试行)》的要求在2小时进行报告： 5.5.1 10例以上的医院感染暴发事件。

5.5.2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。 5.5.3 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

5.6医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病

防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 5.7医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病

学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。医院各个部门给予积极配合。

6. 相关文件

6.1《医院感染管理办法》

6.2《中华人民共和国传染病防治法》

6.3《中华人民共和国传染病防治法实施办法》 6.4《法定报告传染病管理制度》

医院感染暴发报告与控制制度 文件编号： 最近修订日期：2019/09/06 页码/页数：4 / 5 版次：1.0版 6.5《医院感染暴发控制指南WC-T524-2016》 7.流程：

7.1医院感染暴发报告处置流程 8.表单： 无

医院感染暴发报告与控制制度 文件编号： 最近修订日期：2019/09/06 页码/页数：5 / 5 版次：1.0版

各科室短时间内发生3例以上 同种同源感染病例

及时报告 医院感染管理科、院感及临床 配合进行流行病学调查、核实、登记 及时上报

分管院长 确定医院感染暴发 12小时上报：5例以上的疑似医院感染暴发； 隔离病人、加强消毒、查找感染原因，制定控制措施并实施 3例以上的医院感染暴发。 2小时上报：10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体 或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者 严重后果的医院感染。

写出调查报告、总结经验

上报市卫生局、疾病预防与 教训，制定防范措施 控制中心、卫生部 7.1医院感染暴发报告处置流程图

感控科

编写者： 李向莉 审核者： 审批者：