大面积脑梗死的手术治疗分析(附16例报告)

维普资讯 http://www.cqvip.com 浙江临床医学２００７年３月第９卷第３期　・３０１・　大面积脑梗死的手术治疗分析（附１６例报告）　张作洪　胡勤乐　蔺志清孙杰　费　冰郭浩瀚　【摘要】　目的探讨大面积脑梗死的手术指征、手术方法及治疗效果。方法对２００３年４月至今本院手术治疗的１６例大面积脑梗死　患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组１６例，死亡１例，在随访的１２例患者中，９例恢复满意。３例大面积小脑梗死的患者，２例在　住院期问恢复良好，未遗留明显的神经功能障碍，１例遗留轻微的共济失调。结论　去骨瓣减压术不仅可明显降低大面积脑梗死患者的　病死率，而且可以获得较好的功能预后。对高度怀疑脑梗死的患者，应及时行ＭＲ检查，以便得到更积极的治疗。　【关键词】　脑梗死手术治疗去骨瓣减压术　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅ　ｃａｌｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｓｕｒｉｇｃｌａｍｅｔｈｏｄｓ　ａｎｄｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｅｆｅｃｔｓ　ｏｆｍａｓｓｉｖｅ　ｃｅｒｅｂｒａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｗｅ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｏｒｉｇｉｎａｌ　ｄａｔａ　ｏｆｔｈｅ　１６　ｍａｓｓｉｖｅ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｈ　ｓｔｌ】嘤　ｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｒｏｍ　２ＯＯ３　ｕｐ　ｔｏ　ｎｏｗ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｉｎ　ｓｅｒｉｅｓ　ｆ１６　ｐａｔｏｉｅｎｔｓ，１　ｐａｔｉｅｎｔ　ｄｉｅｄ，ａｎｄ　９　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒＬ￣ｏｖｅｎｓｄ　ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｉｌｙ　ｉｎ　ｏｕｒ　１２　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｉｎ　３　ｍａｓｓｉｖｅ　ｃｅｒｅｂｅｌｌａｒ　ｉｎｆａｒｃｔｉｎ　ｐａｔｏｉｅｎｔｓ，２　ａｔｐｉｅｎｔｓ　ｇｏｔ　ｓｏｏａ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ａｆｔｅｒ　ａｄｍｉｓｓｉｎ，ａｎｄ　ａｏｎｏｔｈｅｒ　ｐａｔｉｎｔｅ　ｌｅｆｔ　ｍｉｌｄ　ａｔａ￣ｄａ．Ｃｏｎｃｈｌｓｉｏｎ　Ｎｏｔ　ｏｎｌｙ　ｃａｌｌ　ｄｅｃ０哪聪ｓ８ｉｖｅ　ｈｍｉｔｍｍｉｃｔｅｏｍｙ　ｄｅｃｒｅａｓｅ　ｔｈｅ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｒａｔｅ　ｏｆｍａｓｓｉｖｅ　ｅｃｒｅｂｒａｌ　ｉｎｆａｒｃｉｔｎ　ｏｐａｔｉｅｎｓｔ．ｂｕｔ　ａｌｓｏ　ｉｔ　ｈａｓ　ａ　ｂｅｔｔｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｐｒｅｄｉｃｔ．　Ｒ　ｅｘａｍｉＭｎａｔｉｎ　ｓｏｈｏｕｌｄｂｅ　ｕｎｄｅｒｔａｋｅｎｆｏｒ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｆｃｉａｌｉｔａｔｅｓｆｕｒｔｈｅｒｔｒｅａ￣ｔ．　ａａｅｐｎｔｓ　ｉｔｗｈ　ｈｉ＃ａｙ　ｄｏｕｂｔｅｄ　ｅｃｒｅｂｒａｌ　ｉｎｆａｌＣｏｎ，ｐｒｏ￣Ｎｙ　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｆｎａｒｃｉｔ∞　ｃａｌ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｄｅｎｏｍｐｒｓｅｓｉｖｅ　Ｉ　ｃｍ　ｅｃｔ咖ｙ　为８ｃｍ×９ｃｍ一１２ｃｍ×１３ｃｍ，７例术中用脑膜修补材料　（ＤｕｒａＧｅｎ或Ｎｅｕｒｏ—Ｐａｔｃｈ）行脑膜修补。３例大面积小脑梗　死患者，２例行脑室外引流、后颅窝开颅减压术，骨窗大小约　大面积脑梗死常合并严重脑水肿，导致颅内压升高、脑　疝形成，病死率和致残率较高，文献报道其病死率高达　８０％。大面积脑梗塞一旦形成，表现为病情进行性加重。　内科治疗虽对部分患者有效，但对相当部分患者无效，需行去骨瓣减压术（ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ　ｈｅｍｉｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ，Ｉ）ＣＨ）。本院自　２００３年４月至今对１６例大面积脑梗死患者进行手术治疗，　现报告如下。　４０１１￣５ｃｍ，同时打开枕骨大孔，另１例因术前严重的肺部感　染和水电解质紊乱而仅行脑室外引流术。１６例中５例行气　管切开术。８例患者后期行高压氧治疗。　２结果　１资料与方法　１．１一般资料本组１６例中男１Ｏ例，女６例；年龄３５　７９　岁，平均５９岁。人院时主要表现为不同程度意识障碍１０　例，不同程度肢体活动障碍１３例，失语６例，一侧瞳孔散大　本组１６例，术后死亡１例。１５例术后存活的患者，术　后意识状况逐渐恢复，恢复至神志清楚的时间为术后第１一　２ｏ天，平均为术后第８．９天。术前一侧瞳孔散大的９例患　者中，８例于术后３ｄ内瞳孔恢复等大、等圆，另１例于术后　６例，头痛、头昏５例。１６例患者均在本院神经内科或当地　医院行保守治疗后转入本科，保守治疗的过程中，３例患者　第８天瞳孔恢复等大、等圆。术前１例双侧瞳孔散大者，术　后瞳孔及自主呼吸一直未能恢复，并于术后第３９天死亡。　病情无好转，１３例患者病情进行性加重，表现为意识障碍加　深１０例，肢体瘫痪程度加深４例，一侧或双侧瞳孔散大４　例。　１．２辅助检查１６例中１１例行头颅ｃｒ扫描，发病后１２ｈ　内行ｃｒ描的１０例患者中，仅２例发现明确的脑梗死灶，２　例分别于发病后２０ｈ和４４ｈ复查ＣＩ’提示“大面积脑梗死”，１　例在发病后２２ｈ行头颅ＣＩ１扫描提示“大面积脑梗死”。１２　例行头颅ＭＲ检查，检查时间为发病后９　２４ｈ，平均１４．７ｈ，　均提示“大面积脑梗死”。１６例中，右侧大脑半球大面积脑　梗死７例，左侧大脑半球大面积脑梗死６例，大面积小脑梗　死３例，小脑梗死的患者均合并幕上脑积水。１６例患者术　前均进行了心电图检查，发现房颤７例，房扑２例，左室肥大　８例，　一Ｔ改变１０例，３例为正常心电图。１例患者术后行　心脏彩超检查提示“二尖瓣狭窄”。　１．３治疗方法１６例患者均行手术治疗，发病至手术的时　间为１５ｈ　９ｄ，平均７７．１ｈ。１３例大脑半球脑梗死行大骨瓣　１３例术前有肢体活动障碍的患者，除去１例死亡患者，９例　在住院期间肢体功能得到明显改善，肢体功能开始恢复的　时间为术后第２—１５天，平均为术后第６．７天。术前有失语　的６例患者，仅２例在住院期间得到部分恢复。３例大面积　小脑梗死的患者，２例在住院期间恢复良好，未遗留明显的　神经功能障碍，１例遗留轻微的共济失调。术后并发症包　括：肺部感染２例，头皮下积液２例，颅内感染１例。１５例术　后存活的患者中，１３例患者通过门诊得到了随访，随访时间　为２—２ｏ个月，平均９．４个月。术后３个月，治疗结果按　ＣＯＳ评分＿】Ｊ，恢复良好３例、中度残疾６例、重度残疾４例。　３讨论　１９５６年，文献首次对ＤＥＣ治疗大面积脑梗死进行个案　报道［　，但其疗效在神经外科领域一直众说纷纭。近年来，　越来越多的实验和临床研究表明，ＤＣＨ可使大面积脑梗死　患者的病死率降至１６％～４２％［３，４Ｊ，而且可以获得较好的功　能预后。本组１６例中死亡１例，在随访的１２例患者中，９例　开颅、ＤＣＨ，其中２例术中发现脑压极高，同时切除失活的脑　组织，１例行Ｉ）ＣＨ后再次出现一侧瞳孔散大，于术后３３ｈ再　次手术，扩大骨窗，并切除大部分失活的脑组织。骨窗大小　作者单位：３１５０１０浙江省宁波市第一医院　恢复满意（恢复良好和中度残疾）。　目前，有关Ｉ）ＣＨ治疗大面积脑梗死的手术指征仍不确　定。下列手术指征已被大多数学者所采纳＿４Ｊ：（１）Ｃｒ发现　大面积（＞５０％）大脑中动脉供血区低密度影，伴或不伴同　侧大脑前动脉或大脑后动脉供血区低密度影；（２）经积极的　维普资讯 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・３０２・　浙江临床医学２ＯＯ７年３月第９卷第３期　内科治疗，病情呈进行性恶化（如意识障碍加重、一侧瞳孔　散大、肢体偏瘫等）；（３）ｃｒ证实有局限性脑肿胀的表现，如　中线结构移位，侧脑室受压、基底池受压等；（４）年龄＜７０　岁；（５）排除严重的其他器官病变。而对于大面积小脑梗　死，由于其病死率极高，及时进行减压手术已在许多学者中　形成共识，并被认为是唯一有效的措施Ｌ５Ｊ。作者同意以上　条件允许，在征得患者家属同意的条件下，亦可进行积极的　对于大面积小脑梗死，可先行脑室外引流以降低颅内　压，然后行枕下开颅、后颅窝减压术。同样，骨窗也应尽可　能大，一般应达到直径＞４ｅｒａ，同时应咬开枕骨大孔，以利于　简单地在局麻行脑室外引流术，亦能收到较好的效果。本　手术指征，但对于年龄＞７０岁的大面积脑梗死患者，如身体　手术治疗，对大面积小脑梗死患者尤应如此。本组４例年　囹　豳　遗留轻微的共济失调。　’　充分减压。对于全身情况较差，不能耐受手术和麻醉者，可　组１例大面积小脑梗死患者，术前因严重的肺部感染和水　电解质紊乱而仅行脑室外引流术，术后随着肺部感染的控　制和水电解质紊乱的纠正，患者于术后第２ｏ天神志清楚，仅　对大面积脑梗死患者施行ＤＣＨ，不仅可以缓解颅内压，　龄＞７０岁的大脑半球脑梗死患者，２例恢复满意（图１），１例　年龄＞７０岁的小脑梗死患者完全恢复（图２），表明年龄不应　视为大面积脑梗死的绝对手术禁忌症。　图ｌ男性，．７２岁。Ａ、Ｂ术前慨显示“右侧颞顶叶大面积脑梗死”，有明显　的占位效应，ＤＷＩ显示尤为清楚。ｃ、Ｄ术后４个半月慨复查，占位效应消　失，脑组织沟回清楚　图２男性，７２岁。Ａ、Ｂ术前Ｎｉｔ提示双侧小脑半球出血性脑梗死，四脑室　受压，有明显的幕上脑积水。Ｃ、Ｄ术后第２３天Ｎｉｔ，脑梗死范围明显缩小，四　脑室受压解除，脑积水消失。　以往许多学者不主张对优势半球脑梗死施行ＤＣ＿．Ｈ，但　近年来这一观点受到了不少学者的质疑，他们认为优势半　球脑梗死不应作为ＤＣ＿．Ｈ的禁忌症Ｌ２Ｊ，理由有：（１）发生在优　势半球的脑梗死患者常较年轻；（２）相对于偏瘫，失语仅是　一个较小的残疾；（３）与失语相比，非优势半球脑梗塞所遗　留的严重抑郁、意志缺乏和漠视状态常会影响患者的进一　步恢复；（４）目前有关大脑半球功能受损的评分如ＢＩ、ｍＲＳ　和ＧＯＳ更强调肢体运动功能而非语言功能；（５）患者常能接　受失语，相对于失语和死亡，患者更无法接受偏瘫。本组６　例优势半球脑梗死患者，４例在住院期间肢体功能即恢复到　Ⅲ级，在随访期间，４例患者恢复满意。但是，相对于肢体功　能的恢复，语言功能的恢复则比较困难，本组仅２例在住院　期间语言功能得到了部分恢复。　在对大脑半球脑梗死患者施行ＤＣＨ时应注意以下几　点：（１）骨窗应尽可能大，骨窗直径一般不得小于８ｅａｒ，最大　可达到１２ｅｒａ以上，一般采取额颞部大问号开颅切口。头皮　切口起自耳前，沿着耳廓的上方，曲线向后，呈问号形从顶　部弯向额部，止于中线或中线旁，切口尽可能位于发际内。　（２）术中是否切除失活的脑组织仍有争议，多数认为不作切　除，因为目前尚无有效的方法确定缺血坏死区和半暗区【引。　只有当脑压极高，有明显的脑膨出时才考虑切除失活的脑　组织，切除范围局限于梗死核心部分和额、颞叶非功能区明　显失活的脑组织。本组仅３例术中切除失活的脑组织（其　中包括１例再次手术患者）。（３）根据患者的经济承受能　力，考虑用脑膜修补材料进行脑膜修补。　对部分患者可能还有利于已阻塞血管的再通。本组１例患　者术后的ＤＳＡ发现患者的脑血管显影良好，无明显的血管　阻塞现象。对于这一现象尚有待进一步的研究证实。　由于ＤＣＨ被认为是“救命”手术，有人主张只要具有适　应证则手术越早越好，最好在发生危及生命的脑水肿和脑　疝发生前来决定手术。早期手术不仅可以解除脑疝，而且　由于及早阻断了颅内压增高的恶性循环，减少了脑水肿形　成的因素，防止梗死范围进一步扩大，可有效降低病死率及　病残率【６Ｊ。然而，由于各方面的原因，选择合适的患者施行　“早期”甚至“超早期”手术难度较大。在本组所完成的ｌ６例　病例中，发病至手术的时间，＜２４ｈ　３例，２４—７２ｈ７例，＞７２ｈ６　例，９例患者术前出现了瞳孔散大。这些原因包括：（１）患　者来院就诊太迟；（２）各科医生甚至同科室医生对手术与否　观点不一致；（３）患者家属对手术效果持怀疑态度，难以下　决心；（４）因发病早期ＣＩ＇扫描正常而误诊，未能及时行ＭＲ　检查。本组发病后＜１２ｈ行ＣＩ＇描的ｌＯ例患者中，仅２例发　现明确的脑梗死灶。有研究表明，尽管ＣＩ＇对脑梗死诊断的　特异性较高（９４％），但敏感性中等（６１％）。在脑梗死的早期　阶段，有３ｏ％一６０％的患者ｃｒ扫描无法发现明显的梗死　灶。Ｌａｍｌ￣ｒｇ等【４Ｊ发现，在发病的＞７ｈ，ＣＩ＇对脑梗死的诊断　准确率仅为１４％一４３％，而ＭＲ弥散加权成像（ＯＷＩ）可达到　５７％一８６％的准确率和９２％～１００％的特异性。因此，对高　度怀疑脑梗死的患者，应及时行ＭＲ检查，以便得到更积极　的治疗。　参考文献　１　Ｊｅｎｎｅｔｔ　Ｂ，ＢｏｎｄＭ　Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｏｕｔｃｏｍｅ加ｓｅｖｅｒｅ　ｂｒａｉｎ　ｄⅢＩｌａｇｅ，８　ｐｒａｃｔｉｃａｌ　ｓｃａｌｅ　Ｌａｎｃｅｔ，１９７５，１：４８Ｏ～４８４．　２　Ｇｕｐｔａ　Ｒ，Ｃｏｎｎｏｌｌｙ　ＫＳ，Ｍａｙｅ￣Ｓ，ｅｔ　ａ１　Ｈｅｍｌｅｒａｎｉｅｅｔ￣ｙ　ｆｏｒ　Ｍａｓｓｉｖｅ　Ｍｉｄｄｌｅ　Ｃｅｒｅｂｒａｌ　Ａｒｔｅｒｙ　Ｔｅａ＇ｒｉｔｏｒｙ￣ｏｎ．－Ａ　Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　Ｒｅｖｉｅｗ　Ｓｌｒｏｋｅ，　２ＯＯ４，３５（２）：５３９—５４３．　３　Ｍｏｉｌ　Ｋ，ＡｏｌｄＡ，ＹａｍａｍｏｔｏＴ，ｅｔ　ａ１．Ａｇｇｒｅ￣ｉｖｅｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ　ｓＩＩｒ聊ｉｎ　ｐａｔｉ￣ｔｓ　ｗｉｔｈ　ｎｍｓｓｉｖｅ　ｈｅｍｉｓｐｈｅｒｉｃ　ｅｍｂｏｔｉｃ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｗｅ∞ｂｒａｉｎ　ｓｗｅｌｌｉｎｇ．Ａｃｔａ　Ｎｅｕｒ￣ｈｉｒ（Ｗｉｅｎ）。２００１，１４３（５）：４８３　～４９２．　４　Ｋｏｈ　ＭＳ，Ｇ０｝ｌ　ＫＹ。Ｔｕｎｇ　ＭＹ，ｅｔ　ａ１．Ｉｓ　ｄｅｃｏｒ￣ｒｅｓｓｉｖｅ　ｃｒａｎｉｅｅｔｏｍｙ　ａｃｕｔｅ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｎｙ　ｂｅｎｅｆｉｔ？Ｓｔａｇ　Ｎｅｕｒｏｌ，２ＯＯＯ，５３（３）：２２５　—２３０．　５刘正言，周良辅．去骨辩减压术治疗大面积脑梗死的现状及进　展．中国神经精神疾病杂志。２ＯＯＯ．２６（３）：１９０　１９１．　６陶胜忠，张鹏远，苗旺，等．去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死１６例　临床分析．中国神经精神疾病杂志，２００５，３１（３）：２３４　２３５．