个别化教育计划 姓名： 编号： 制表日期： 年 月 日 一、基本资料
姓名： 性别： 出生： 年 月 日 年龄： 岁 身心障碍：□无 □有（续填） 类别： 障碍
二、健康情形
听力 视力 伴随症状 □正常 □矫正后左耳 右耳 □正常 □矫正后左眼 右眼 □无 □癫痫 □心脏病 □哮喘 □过动 □脑性瘫痪 □精神疾患 □其他 长期服用药□无 □有（药物名称 服药时间 副作物 用 ） 过敏 □无 □食物过敏 □药物过敏 发烧时会： 其他特殊状紧张时会： 况 其他： 三、初期评量记录
评量方式或工具 评量日期 □观察 □晤谈；对象 □课程评估 □其他 结果摘要 评量者签字
四、现状描述
行动方面□完全行走 □需用柺杖 □需用轮椅 □需借助其他辅具 □完全无法行走，需协助 粗大动作方面□能快速跑动 □能单脚站立 □能双脚跳跃 行动能力 □能单脚跳跃 □能上下楼梯 精细动作方面□能用手指捡起物品 □能捏揉 □能握拿 □能抓放 □能使用剪刀 □能穿插拔 □能击准 □手眼协调不佳，需协助 □其他观察纪录： 学习习惯□缺乏动机 □动机强烈 □主动认真 □被动马虎 □注意力不集中 □上课喜欢说话 □坐立不安 认知能力 □喜爱发言 □其他观察纪录： □口语（□普通话 □方言） □非口语（□手语 □手势 □书写 □沟通板 □其他 ） □说话流畅 □肢体丰富 □表情丰富 □理解指令 言语能力 □有听觉接收之困难 □无法理解指令 □以哭闹表达需求 □词汇缺乏 □以不当动作表达需求 □口齿不清 □声调混淆 □畏惧与人沟通 □其他观察纪录： 情绪和社交能力□热心助人 □活泼热情 □固执 □文静柔顺 □人缘佳 □彬彬有礼 □合群 □常与人争执 □具领导能力 □□挫折容忍度高 □情绪不稳定 □沉默畏缩 □不合群 □缺乏互动能力 □常被排斥 □依赖心重 社会技能 □其他观察纪录： 生活自理能力盥洗方面□能完成 □需协助 如厕方面□能完成 □需协助 进食方面□能完成 □需协助 衣着方面□能完成 □需协助 □其他观察纪录：