《兽药经营许可证》
（非国家强制免疫计划所需兽用生物制品）
申 请 表
申请单位（盖章）：
申 请 日 期： 年 月 日
受 理 日 期: 年 月 日
黑龙江省农业厅制
填 表 说 明
1. 本表内容须用打印机打印或用黑色钢笔、签字笔填写，一式一份，字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。
4. 经营范围：指兽用生物制品，要附委托代理经营的产品目录。
5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。
6. 本表不得自行编辑更改页面布局，填写不下时可另附页。 7. 本表签章复印件无效。
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1.企业名称 2.注册地址 邮编 电话 传真 3.仓库地址及 负责人 4.法定代表人 邮编 电话、手机 学历/职称 高中 5.法定代表人 住址 6.企业类型 10.专营或兼营 邮编 电话、手机 7.经济性质 11.批发或零售 元） 14.经营范围 液氮罐 8.固定资产（万元） 12.年营业额（万元） 9.流动资金（万元） 13.年利润额（万 15.面（容）积营业用房面积 m2 仓库面积 m2 （m2 、 m3 ） 冷库容积 m3 16. 技术人员情况 总数 姓名 性别 个 职务 营业员 业务员 职称 学历 年龄 3
17. 市级兽药行政管理部门审查意见 批准: 盖章 年 月 日 经审查，符合相关条件，建议发给非强制免疫兽用生物制品《兽药经营许可证》。 经办： 18.省级兽药行政管理部门审批意见 兽医处审核： 畜牧兽医局审核： 批准： 盖章 年 月 日 19.许可证编号 20.有效期 （20 ）兽药经营证字 号 自 年 月 日 至 年 月 日 市或县现场检查人员签名:
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