申请人： 地址：___________邮编： 电话：_____
法定代表人：_______________ 职务：_____ 被申请人： 地址：___________邮编： 电话：_____
法定代表人：_______________ 职务：_____
申请仲裁检定的计量器具名称： 型号规格： 产品编号： 准确度：
其他信息：_________________ _______ 申请仲裁检定的请求事项： __________________ _____________________________ _____________________________ ____________________ _________ _____________________________ _____________________________ 事实和理由： ________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________
_____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________
此致 质量技术监督局
附： 1.本申请书副本 份 2.有关证明材料或实物 份
申请人：
(签名或盖章) (签名) 月 日
法定代表人： 年