xx劳动能力鉴定委员会：
本人是xxx（用工单位）的员工，身份证号码：xxx
于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
申请人（签名）：
xxx年x月x日
单位意见：xxx
单位盖章：
x年x月x日
法律依据：《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第：申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表，并提交下列材料：(一)《工伤认定决定书》原件和复印件;(二)有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料;(三)工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件;(四)劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。