委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
被委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
现委托在我与交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下:
一、一般授权
二、特别授权
授权范围:代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
委托人:(签名或盖章)
被委托人:(签名或盖章)
_______年_______月________日
法律依据：《中华人民共和国民事诉讼法》第五十 当事人、法定代理人可以委托一至二人作为诉讼代理人。
下列人员可以被委托为诉讼代理人：
（一）律师、基层法律服务工作者；
（二）当事人的近亲属或者工作人员；
（三）当事人所在社区、单位以及有关社会团体推荐的公民。
《中华人民共和国民事诉讼法》第五十九条 委托他人代为诉讼，必须向人民提交由委托人签名或者盖章的授权委托书。
授权委托书必须记明委托事项和权限。诉讼代理人代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉，必须有委托人的特别授权。
侨居在国外的中华人民共和国公民从国外寄交或者托交的授权委托书，必须经中华人民共和国驻该国的使领馆证明；没有使领馆的，由与中华人民共和国有外交关系的第三国驻该国的使领馆证明，再转由中华人民共和国驻该第三国使领馆证明，或者由当地的爱国华侨团体证明。