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护理杂志Ｍｎｒ拍２ＯＯ８，２５（３Ａ） Ｎｕｔｓ Ｊ Ｃｈｉｎ ＰＬＡ 无创正压通气治疗心脏术后并发急性呼吸功能衰竭的护理 杨惠芳，邵利香，林汉慧，郑 琼，苏丽丹 （温州医学院附属第一医院ＩＣＵ，浙江温州３２５０００） 摘要：目的 探讨无创双水平呼吸道正压通气（ｂｉ—ｌｅｖｅｌ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ａｉｒｗａｙ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＢＩＰＡＰ）模式对体外循环心脏手术 后并发急性呼吸功能衰竭的疗效。方法 对２０例心脏术后并发急性呼吸功能衰竭患者采用ＢＩＰＡＰ呼吸机进行 通气，准确记录通气前及通气后２、６、２４ ｈ心率、血压、呼吸频率及动脉血气的变化。结果 除２例患者因排痰不 畅，导致二氧化碳潴留需重新置管行机械通气外，其余１８例患者治疗期间至撤机后ｐＨ值变化不明显，呼吸及循环 功能等指标均明显改善，和治疗前比较有统计学意义（Ｐ＜０．０５或Ｐ＜０．０１），患者病情明显好转。结论 合理应 用无创双水平呼吸道正压通气可以迅速改善心脏术后并发急性呼吸功能衰竭患者的通气功能，有利于纠正呼吸功 能衰竭，且对循环功能影响小，可作为再次插管前的补救措施之一。 关键词：无创双水平呼吸道正压通气；呼吸功能衰竭；护理 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００８～９９９３（２００８）３Ａ一００ｌ１—０３ Ｎｕｒｓｉｎｇ ｏｆ Ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ Ｎｏｎ－・ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｂｉ－・ｌｅｖｅｌ Ｐｏｓｉｔｉｖｅ Ａｉｒｗａｙ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｆｏｒ Ｒｅ。・ ｓｐｉｒａｔｏｒｙ Ｆａｉｌｕｒｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ Ｃａｒｄｉａｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ ＹＡＮＧ Ｈｕｉ～ｆａｎｇ，ＳＨＡＯ Ｌｉ～ｘｉａｎｇ，ＬＩＮ Ｈａｎ－ｈｕｉ，ＺＨＥＮＧ Ｑｉｏｎｇ，ＳＵ Ｌｉ—ｄａｎ（Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｕｎｉｔ， Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｗｅｎｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｗｅｎｚｈｏｕ ３２５０００，Ｚｈｅｊｉａｎｇ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｎｏｎ－ｉｎｖａｓｉｖｅ ｂｉ—ｌｅｖｅｌ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ａｉｒｗａｙ ｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＢＩＰＡＰ） ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｃａｒｄｉａｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｗｉｔｈ ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏ— ｎａｒｙ ｂｙｐａｓｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｗｅｎｔｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ ａｆｔｅｒ ｃａｒｄｉａｃ ｓｕｒ— ｇｅｒｙ ｏｎ ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｂｙｐａｓｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｎｏｎ—ｉｎｖａｓｉｖｅ ＰＩＰＡＰ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｔｈｅｉｒ ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ， ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｒａｔｅ ａｎｄ ａｒｔｅｒｉａｌ ｂｌｏｏｄ ｇａｓ ｃｈａｎｇｅｓ ｗｅｒｅ ｐｒｅｃｉｓｅｌｙ ｒｅｃｏｒｄｅｄ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ２，６。２４ ｈ ａｆｔｅｒ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｅｘｃｅｐｔ ｆｏｒ ｔｗｏ ｃａｓｅｓ ｉｎ ｗｈｉｃｈ ｔｒａｃｈｅａｌ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ ｗａｓ ｐｅｒ— ｆｏｒｍｅｄ ｄｕｅ ｔＯ ｃａｒｂｏｎ ｄｉｏｘｉｄｅ ｒｅｔｅｎｔｉｏｎ ｒｅｓｕｌｔｉｎｇ ｆｒｏｍ ｅｘｐｅｃｔｏｒａｔｉｏｎ ｄｉｆｆｉｃｕｌｔｙ，ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｈｏｗｅｄ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐＨ ｖａｌｕｅ ａｎｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｉｎ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ａｎｄ ｃｉｒ— ｃｕｌａｔｏｒｙ ｆｕｎｃｔｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ ｗｉｔｈｄｒａｗａｌ ｏｆ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ（Ｐ＜０．０５ ｏｒ Ｐ＜０．０１）．Ｔｈｅ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ａｌｌｅｖｉａｔｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ａｄｅｑｕａｔｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｎｏｎ—ｉｎｖａｓｉｖｅ ＢＩＰＡＰ ｖｅｎｔｉ— ｌａｔｉｏｎ ｃａｎ ｒａｐｉｄｌｙ ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｔｈｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｄｅｖｅｌｏｐ ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ ａｆｔｅｒ ｃａｒｄｉａｃ ｓｕｒｇｅｒｙ，ａｎｄ ｈｅｌｐ ｃｏｒｒｅｃｔ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ ｗｉｔｈｏｕｔ ｓｅｒｉｏｕｓｌｙ ａｆｆｅｃｔｉｎｇ ｔｈｅ ｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ ｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｉｔ ｃａｎ ｂｅ ｕｓｅｄ ａｓ ａ ｍｅａｎｓ ｆｏｒ ａｖｏｉｄｉｎｇ ａ ｓｅｃｏｎｄ ｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｎｏｎ—ｉｎｖａｓｉｖｅ ｂｉ—ｌｅｖｅｌ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ａｉｒｗａｙ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ；ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ；ｎｕｒｓｉｎｇ Ｊ Ｎｕｒｓ Ｊ Ｃｈｉｎ ＰＬＡ，２００８，２５（３Ａ）：１１—１３ ｊ 有－ｇ０机械通气是抢救各种原因所致呼吸功能衰 月，在体外循环下行心脏手术后出现急性呼吸功能 竭必不可少的重要手段，但需建立有创性人工呼吸 衰竭患者２０例。其中，男１２例，女８例；年龄２６～ 道，导致患者的上呼吸道自然防御功能下降，引发呼 ７２岁，平均（４７±１６）岁。其中瓣膜置换９例，冠脉 吸机相关性肺炎、气压伤等严重并发症，影响了患者 旁路移植手术７例，夹层动脉瘤２例，法洛四联征２ 的预后。近年来，无－ｇ０通气技术尤其是无－ｇ０正压通 例。平均体外循环时间（１１５．３５±３６．２２）ｒａｉｎ，平均 气治疗的开展和应用，为呼吸功能衰竭的救治和康 主动脉阻断时间（８０．５５±２Ｏ．１５）ｍｉｎ。 复创造了有利条件 ］。我科对心脏术后已拔除气管 ｌ＿２方法 所有患者均给予美国伟康公司生产的 插管出现急性呼吸功能衰竭的患者采用无创双水平 ＢＩＰＡＰ呼吸机经鼻（面）罩机械通气。选择Ｓ／Ｔ模 呼吸道正压通气（ｂｉ—ｌｅｖｅｌ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ａｉｒｗａｙ ｐｒｅｓｓｕｒｅ， 式，工作压力为：吸气压８～２Ｏ ｃｍＨ Ｏ（１ ｃｍＨ ｚＯ＝ ＢＩＰＡＰ）治疗，取得了满意的疗效。 １资料与方法 收稿日期：２００７—０９—１３；修回日期：２００８－０１—２０ 作者简介：杨惠芳（１９７８一），女，浙江温州人，护师，大专，主要从事ｌ临 １．１ 一般资料 选择２００４年１月至２００６年１２ 床护理工作 维普资讯 http://www.cqvip.com 护理杂志２００８年３月，２５（３Ａ） ０．０９８ ｋＰａ），呼气压４～８ ｃｍＨ Ｏ，吸入氧浓度３～ 进行两两比较，Ｐ Ｇ０．０５提示有统计学意义。 ２ 结果 １０ Ｌ／ｍｉｎ。分别于通气２、６、２４ ｈ抽取动脉血气，根 据血气结果调节呼吸机参数。病情稳定后逐步减少 吸气压力，直至撤机。应用指征：患者神志清醒，已 拔除气管导管，能自行清除呼吸道分泌物。 １．３疗效判断疗效需综合血流动力学及呼吸功 能指标来判断。监测上机前（拔除气管插管后）、上 机后２、６、２４ ｈ及撤机后的收缩压（ＳＢＰ）、舒张压 本组除２例患者因排痰不畅，致二氧化碳潴留 改用气管插管行有创通气外，其余患者使用ＢＩＰＡＰ 呼吸机均取得显著的疗效。行无创通气治疗后，血 压及心率均下降，治疗后６ ｈ、２４ ｈ和治疗前比较均 有统计学意义（Ｐ Ｇ０．０５）；治疗后２ ｈ的收缩压和 心率与治疗前比较，有统计学意义（Ｐ＜０．０５），但 舒张压和治疗前比较无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５），见 （ＤＢＰ）、心率（ＨＲ）、血气分析及呼吸（Ｒ）的变化。 有效者临床表现为气促改善，辅助呼吸肌肉动用减 轻和反常呼吸消失，呼吸频率和心率逐渐减慢， ＰａＯ：增加。在通气后２～６ ｈ复测动脉血气，若 Ｐａｏ２≥７０ ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ２＜４５ ｍｍＨｇ提示有效，否 表１。无创通气治疗后，ｐＨ值无明显改变，动脉氧 分压和血氧饱和度明显上升，和治疗前比较有统计 学意义（Ｐ＜０．０５）；呼吸频率较治疗前下降，比较 有统计学意义（Ｐ Ｇ０．０５）；动脉二氧化碳分压在通 则改气管插管，行有创通气 。 １．４统计学处理应用ＳＰＳＳ １０．０统计软件，数据 均以均数±标准差表示，多组治疗采用方差分析后 气后２ ｈ上升，其余时间均下降，和治疗前比较有统 计学意义（Ｐ＜０．０５），见表２。 表１ 无创通气后患者血压与心率的比较（ 士Ｓ） ＊Ｐｄ０．０５，＊＊Ｐｄ０．０１与治疗前比较 表２ 无创通气后血气分析及呼吸功能的变化（ 士Ｓ） ＊Ｐｄ０．０５，＊＊Ｐｄ０．０１与治疗前比较 ， ３护理 ３．３保证有效的通气使用呼吸机后患者多有胸闷、憋气 根据患者的脸型及病情，选 ３．１心理护理择合适的鼻罩或面罩。鼻罩适用于病情较轻能配合 加重感，加上呼吸机工作和报警声，易产生恐惧、焦 的患者；面罩漏气少，适用于病情严重者，可以有效 虑不安，导致人机对抗。因此，治疗前，应向患者详 地提高动脉氧分压和血氧饱和度。但以下情况应慎 细解释使用ＢＩＰＡＰ呼吸机的目的和必要性，以及配 用面罩：呼吸道分泌物多；严重呼吸功能衰竭；严重 ］。鼻（面）罩 合的技巧。指导患者在机械通气时有规律地放松呼 腹胀、有明显呕吐倾向、有误吸倾向者Ｌ３吸，慢慢调节自己呼吸与呼吸机同步。治疗期间，由 应选用舒适、柔软、密闭性好的硅胶面罩。给患者上 于面罩罩住口鼻部，导致语言交流障碍，加之患者自 呼吸机前，用手提着面罩对患者吹气，待其适应后， 理能力下降，需求得不到满足时，患者表现为烦躁、 将面罩固定于头部，松紧度以能在鼻翼处伸入一个 易怒。应安排专人陪护，分析患者眼神、表情及手势 手指为宜。使用鼻罩通气应嘱患者用鼻呼吸，尽量 表达的信息，及时给予反馈，增加患者的安全感和信 闭口，以免影响通气效果和吸入气体引起腹胀。本 组除３例高龄患者不能闭口呼吸改面罩通气外，其 心。 ３．２呼吸机的准备 治疗前确认呼吸机及呼吸回 余均在１～２ ｈ适应鼻罩通气。患者治疗时可取半 路管道处于清洁备用状态，检查电源及呼吸机功能 卧位、坐位，但均要使头、颈、肩在同一平面上，头略 完好。 ’ 向后仰，保持呼吸道通畅，保证有效通气。 维普资讯 http://www.cqvip.com
护理杂志ＭⅡｒｃ＾２０Ｏ８，２５（３Ａ） Ｎｕｒ５ Ｊ Ｃｈ ”ＰＬＡ ３．４营养支持给予高热量、高蛋白、低糖、富含维 局部贴溃疡贴保护，并每４ １、放松１次鼻面罩，每次 生素的食物。糖分摄入过多，会增加二氧化碳的产 １５～３０ ｍｉｎ，经治疗后红肿消退。 生，加重呼吸功能衰竭。尽量给予肠内营养，因静脉 ４讨论 补液使容量负荷增加，加重心肺负担。本组患者在 体外循环心脏手术对患者的心肺功能产生严重 治疗初期因鼻面罩的影响均有食欲下降，但经耐心 的影响，一方面：长时间体外循环造成血小板聚集及 解释和饮食调整后进食量增加。 炎症介质的释放，损伤肺毛细血管，导致肺外水增加 ３．５病情监测 密切观察患者呼吸困难、气促、发 和肺问质水肿；另一方面：心脏手术创伤及心肌缺血 绀、意识等是否改善。监测呼吸频率、血氧饱和度、 再灌注损伤过程，使心肌收缩力明显降低。术后若 血流动力学变化等。根据上述指标合理调整呼吸机 处理不当，极易诱发急性左心功能衰竭、肺水肿等。 参数，及时处理呼吸机报警等情况。 对术后出现的急性呼吸功能衰竭，及时采用ＢＩＰＡＰ， ３．６并发症的预防和处理 ＢＩＰＡＰ呼吸机治疗的 能减少回心血量，减轻心脏的前负荷；减少心室的跨 主要并发症为胃胀气、呼吸道分泌物潴留、面部皮肤 壁压；改善氧合，增加心肌细胞的氧供；有助于减轻 坏死溃疡等¨ｊ。 肺水肿。本组研究结果显示：患者使用ＢＩＰＡＰ治疗 ３．６．１ 胃胀气 正压通气时，当压力大于贲门开 后２～２４ ｈ及撤机后，血压、心率明显下降，使循环 放压后，气体进入胃肠道致胃肠积气。我们应采 趋于稳定；降低心肌耗氧量，改善心功能及减少术后 取预防为主的原则，压力设置不宜太高，吸气压低 出血。对呼吸功能的改善是通过增加呼气末肺容 于２５ ｃｍＨ Ｏ，以免气流过大，导致人机对抗，增加腹 量，促进肺泡的复张及肺水的重新分布以改善氧合， 胀等不良反应 ］。尽量取半卧位，嘱患者闭口用鼻 使氧分压和血氧饱和度迅速上升，同时改善肺顺应 呼吸，减少吞咽动作可有效预防胃胀气。本组有５ 性和降低非弹性阻力使二氧化碳分压快速下降。 例患者出现胃胀气，经取合适的体位，及时胃肠道减 ［参考文献］ 压及加用促进胃动力药后，胃胀气缓解。 口］俞森洋．无创性正压通气在治疗急性呼吸衰竭中的研究状况和评 ３．６．２排痰障碍治疗期间采用加温湿化器，调节 价＿Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００３，２６（２）：１１３－１１４． 温度在３２～３５℃；给予雾化吸入；指导患者有效咳 ［２］王世杰，魏文红．无创正压通气在心脏手术后急性呼吸衰竭中的 嗽，鼓励患者多饮水，可有效排除呼吸道分泌物。本 应用［Ｊ］．中国呼吸与危重监护杂志，２００４，３（２）：１２０—１２１． 组中仅２例患者因基础病重、咳嗽无力，导致分泌物 ［４］周 舸，陶敏，沈小清、ＢＩＰＡＰ呼吸机辅助治疗急性心源性肺水 肿患者的护理［Ｊ］．护理学杂志，２００６，２１（７）：３９ ４０、 潴留、二氧化碳分压升高，需重新插管机械通气外， ［５］龙胜泽，刘建红，黄国兰．无创双水平呼吸道正压通气在治疗重度 其余均未发生排痰障碍。 充血性心力衰竭中的作用ＥＪ］．中国呼吸与危重监护杂志，２００５，４ ３．６．３面部皮肤溃疡坏死 由于鼻面罩压迫，局部 （１）：３１—３３． 血液循环障碍，造成皮肤红肿、疼痛，甚至破溃。本 （本文编辑：袁长蓉，陈如男） 组有２例患者在治疗期间出现皮肤红肿，及时采用 ・＋”＋”＋”＋”＋ｎ＋一＋”＋ｎ＋ ＋ｎ—＋－ｎ＋ —＋－－－—＋－－－＋－．－＋－一＋ —＋－ ＋”—＋－”—＋－一—＋－ —＋－－－—－ 一—＋－ 一－＋－ｎ－＋－一＋一—＋－”＋一－＋－”－＋－・ （上接第１Ｏ页） 尽管本研究表明，实施三餐时间分段探视，有利 因素的研究进展［Ｊ］．护理杂志，２０Ｏ７，２４ 于改善ＣＣＵ患者的焦虑情绪及睡眠质量。但也有 （８Ａ）：４７—４８． 个别家属指出，这种探视形式增加了家属的负担，如 ［２］张燕，张琳．ＣＣＵ患者压力源分析与护理对策口］．南 早上探视时间过早、单次探视时间短而频率高增加 方护理学报，２００５，１２（９）：７０—７３． 了往返次数等，因此对于路途较远的患者家属不太 ［３］唐菊英，苏 荣，朱秀勤，等．重症监护患者转移焦虑 乐于接受。鉴于休息、睡眠及良好的心理状态对于 的调查与分析ＥＪ］．护理杂志，２００３，２０（４）：２６— ２ ７． 患者的身心康复意义重大，因此，我们有必要在本次 ［４］李静，王叶丽．护理干预对老年心血管病患者睡眠的影 研究的基础上，兼顾患者与家属双方的利益，进一步 响ＥＪ］．护理杂志，２００６，２３（６）：７０—７１． 完善分段探视模式。 ［５］于桂芝．ｃｃｕ监护室患者的睡眠护理［Ｊ］．河北医学， ２０００，１１（６）：ｌＯ３９—１０４０． ［参考文献］ （本文编辑：仇瑶琴） ［１］杨 芳，任蔚虹．冠心病患者负性心理特征及其影响