****检 测 技 术 有 限 公 司
抗渗检测委托单
JL031-0005 委托日期： 年 月 日
委托单位 工程名称 见证单位 样品名称 委托编号 工程代码 见证人 取样人 样品数量 共 组 报告领取方式 ☑自取 □邮寄 检验类别 □委托检验 □见证封样 检测周期 ☑正常 □加急 说明：1、试验室地址： 2、委托人对检测项目、依据标准等内容填写清楚，本公司受理人予以确认。 3、委托人和受理人确认签字后，表明委托内容已被双方确认并同时生效。 4、规格：Ⅰ混凝土抗渗 175*185*150 mm；Ⅱ砂浆抗渗 70*80*30。 委托人 联系电话 产 品 信 息 受理人 检测依据 检测项目 样品编号 ☑混凝土抗渗等级 GB/T 50082-2009； □砂浆抗渗等级 JGJ 70-2009； □其它： (一)
☑抗渗等级 存
等级 规格型号 成型日期 龄期（d） 养护方式 工程部位及说明 档 联
付款 付款状态 □已付款 □未付款 检测费用 方式 □现金 □刷卡 □其它： 样品状态：☑块状，尺寸正常； 是否符合检测要求：☑是 □否 □尺寸异常或偏离； 备注：养护方式不一致，请分开委托。