核技术应用项目 环境影响登记表
项目名称: X射线机放射诊断项目 填 表 人: 联系电话: 项目联系人: 联系电话: 填报单位全名称: （盖公章）
填 表 时 间：
环境保护部监制
填 表 说 明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
一、项目概况 单位名称 法人代表 联系人 项目名称 建设地点 电话 通讯地址 联系电话 邮编 X射线机放射诊断项目 建设性质 □新建□改建□扩建 项目用途 核技术 项目总投资 （万元） 项目依据 核技术项目 环保投资（万元） 放射源 射线装置 其他 应用类型 使用Ⅲ类射线装置 二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）
周围邻近环境状况平面图，注明上下层或周围房间使用情况 一、单位基本情况 济源市口腔医院是济源市从事口腔牙齿检查与治疗服务的专科医院，医院主要开展牙齿修复、种植、保健等医疗服务，拥有牙齿治疗仪、检查仪、牙齿拍片机等10余台套，有中、高级专业牙科医生10余名，年接诊牙科患者1500余人次。 二、现有核技术应用情况 济源市口腔医院原配置了牙科X射线机，型号为BLT-A，管电压为75kV,输出电流为1.10mA，2008年11月26日，济源市环保局对该项目环境影响评价登记表进行了审批，审批文号为济环评审〔2008〕021号。2011年11月26日，济源市环保局对该项目进行了环境保护验收，验收文号为济环评验〔2011〕021号。 三、辐射安全许可证取证情况 济源市口腔医院2008年11月向济源市环保局申请领取辐射安全许可证，2008年12月3日，济源市环保局核发了辐射安全许可证，证书编号豫环辐证〔U0027〕，许可种类和范围为：使用Ⅲ类射线装置。2013年11月，济源市口腔医院向济源市环保局申请辐射安全许可证延续,2014年1月6日，济源市环保局延续核发了辐射安全许可证，证书编号豫环辐证〔U0027〕，许可种类和范围为：使用Ⅲ类射线装置。 四、本期工程建设内容 随着牙科患者对牙科诊疗服务环境要求的提高，济源市口腔医院决定对原牙科诊疗拍片室进行了改造。改造内容包括：1、拍片室地址变动，拍片室从原位置移址到一楼最西边；2、原型号为BLT-A牙科X射线机不再使用，新购置型号为Implagraphy的X射线机，仪器管电压为90kV,输出电流为10mA；3、新放射室采取辐射防护措施，安装铅防护门、窗，使用辐射防护材料、设置辐射防护标识、标志。 五、新增射线装置设备工作原理 医用x射线机：主要由产生x射线的x射线管、高压发生器及控制装置等设备组成；x射线管是x射线的发源地，当x射线管的阴极灯丝被通电加热时，产生电子，这些电子经高压加速后，打击阳极靶面，就产生了x射线。从x射线管窗口射出的x射线是有用线束，用于透视、拍片，其他方向发射的x射线则被x射线管的铅制套所吸收屏蔽。使用医用x光诊断机的主要目的是为医学诊断和治疗提供依据。 六、周围邻近环境状况平面图 济源宾馆 宣 化 东 街 商住楼 家属院眼科门诊 拍片室 济源市口腔医院门诊楼居民住宅
三、放射源 序号 核素名称 放射性活度(Bq) 物理、化学性质 用途 贮存方式 贮存地点 注：填写放射源情况，分现有的和新增（拟购）的情况，每一枚放射源均要填写。 四、射线装置 名 称 型 号 管电压(kV) 输出电流(mA) 用 途 备注 Ⅲ类 注：填写射线装置情况，分现有的和新增（拟购）的情况，每一台射线装置均要填写。 五、废弃物 废弃物名称 状态 排放口浓度 年排放总量 暂存情况 最终去向 注：1、常规废气物排放浓度，对于液体单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放量为kg。 2、含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度（Bq/l）、（Bq/kg）、（Bq/m3），年排放量分别用Bq、kg。 六、污染源分析（包括贯穿辐射污染） 主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况） 正常工况： 本项目所使用的医用x射线机在开机非曝光状态下不会产生x射线，只有在开机并曝光状态下才会产生x射线。因此，在正常工况下，它所产生的泄漏和散射x射线是污染环境的主要因子，而且在运行时无其他废气、废水和固体废物产生。 事故工况： 在门机连锁和工作指示信号灯发生故障工况下由于人员误入正在运行的机房造成x射线误照射；在防护门未关闭到位工况下，可能会对工作人员或陪护人员产生不必要的x射线照射；在维修时工作人员误操作可能会造成意外x射线照射。因此，要严格按照X射线机操作规程操作，操作时要采取门、机连锁措施，关闭好辐射防护门、窗，按维修操作规程进行维修，佩戴好辐射防护用品，防止工作人员和公众受到意外照射。 监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施） 1、放射室设置在医院一楼最西端，尽量远离其他工作人员和公众，工作人员操作室与患者检查室分区布设，从源头上防止造成辐射伤害。 2、放射室建设时建有足够厚的辐射防护墙，四周墙壁与顶部涂抹硫酸钡等辐射防护材料，安装铅防护门、窗，保证良好的辐射屏蔽防护效果。 3、放射室设置工作信号指示和门机连锁装置，设置电离辐射警示标识和中文警示说明，提醒无关工作人员和公众远离辐射工作环境，防止工作人员和公众受到意外照射；。 4、医院成立辐射安全与防护领导机构，设立辐射安全与防护管理人员，制定辐射安全与防护管理制度，监督检查辐射防护各种规章制度落实。 5、组织辐射工作人员参加上岗前辐射安全和防护知识教育培训和运营后再教育培训，人员经培训合格后，持证上岗。 6、定期对放射室工作环境监测、工作人员个人剂量监测和健康体检，并建立相关管理档案； 7、射线装置退役后，报环境保护行政主管部门办理相关手续。 8、根据有关规定制定与本单位从事放射诊疗活动相适应的质量保证方案和质量控制计划，遵照医疗照射正当化和最优化原则，避免一切不必要的医疗照射，并事先告知患者和受检者医疗照射对健康的潜在影响； 9、放射室工作操作人员要严格按照本岗位的操作规程和程序进行操作，佩戴必要的个人防护用品、个人剂量报警仪和个人剂量监测元件。
七、审批
环保部门审批意见： 经办人（签字）： 年 月 日