延长的外侧入路治疗跟骨关节内骨折

维普资讯 http://www.cqvip.com 】盏床骨科杂志Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏＪ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ　２００２　Ｓｅｐ；５（３）　・２０３・　・诊疗经验・　延长的外侧入路治疗跟骨关节内骨折　唐　坚陈永强　孙月华　朱振安　史定伟　戴克戎　评估延长的外侧入路治疗有移位的跟骨关节内骨折的临床疗效。方法　对３４例跟　按“跟骨关节内骨折评分标准”对患足功能进行评分。本组优　【摘要】　目的骨关节内骨折，按Ｓａｎｄｅｒｓ分类法进行骨折分类。采用延长的外侧入路进行切开复位内固定。随访时　间６～２８个月，平均１２．５个月。结果１７侧，良１９侧，可２侧，差１侧。优良率为９２．３％。结论关节内骨折能获得满意的临床疗效。　采用延长的外侧入路治疗有移位的跟骨　【关键词】跟骨骨折；骨折固定术，内；手术入路　【中图分类号】Ｒ６８３．４２；Ｒ６８７．３２【文献标识码】Ｂ【文章编号】１００８—０２８７（２００２）０３—０２０３—０３　Ｅｘｔｅｎｓｉｌｅ　ｌａｔｅｒａｌ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｉｎｔｒａａｒｔｉｃｕｌａｒ　ｃａｌｃａｎｅａｌ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　Ｙａｎｇ　Ｊｉａｎ，　Ｃｈｅｎ　Ｙｏｎｇｑｉａｎｇ，Ｓｕｎ　Ｙｕｅｈｕａ，Ｚｈｕ　Ｚｈｅｎ＇ａｎ，Ｓｈｉ　Ｄｉｎｇ￣ｅｉ，Ｄａｉ　Ｋｅｒｏｎｇ　（Ｄｅｐｔ　ｏｆ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，ｔｈｅ　９ｔｈ　Ｐｅｏｐｌｅ￣Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２ｎｄ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２０００１１）　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｅｘｔｅｎｓｉｌｅ　ｌａｔｅｒａｌ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｄｉｓｐｌａｃｅｄ　ｉｎ—　ｔｒａａｒｔｉｃｕｌａｒ　ｃａｌｃａｎｅａｌ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　３４　Ｃ＆Ｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ｄｉｓｐｌａｃｅｄ　ｉｎｔｒａａｒｔｉｃｕｌａｒ　ｃａｌｃａｎｅａｌ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｗｅｒｅ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｂｙ　ｕｓｉｎｇ　ｏｐｅｎ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｍａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ａｎ　ｅｘｔｅｎｓｉｌｅ　ｌａｔｅｒａｌ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ．Ａｌｌ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｗｅｒｅ　ｃｌａｓｓｉｆｉｄ　ｅａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔＯ　ａｎｄｅＳｒｓ　ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ．３４　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ　ｆｒｏｍ　６　ｔＯ　２８　ｍｏｎｔｈｓ（ａｖｅｒａｇ—　ｉｎｇ　１２．５　ｍｏｎｔｈｓ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｆｏｏｔ　ｗａｓ　ｅｖａｌｕａｔｅｄ　ｗｉｔｈ“Ｔｈｅ　ｆｏｔ　ｓｃｏｒｅ　ｏｆ　ｉｎｔｒａａｒｔｉｃｕｌａｒ　ｃａｌ—　Ｃ２１ｎｅａｌ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ”．Ｔｈｅ　ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　１７　Ｃ２１Ｓｅｓ，ｇｏｏｄ　ｉｎ　１９，ｆａｉｒ　ｉｎ　２，ｆａｉｌｕｒｅ　ｉｎ　１．Ｔｈｅ　ｅｘｃｅｌ—　ｌｅｎｔ—ｇｏｏｄ　ｒａｔｅｓ　Ｗａｓ　９２．３％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｄｉｓｐｌａｃｅｄ　ｉｎｔｒａａｔｔｉｃｕｌａｒ　ｃａｌｃａｎｅａｌ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｃｏｕｌｄ　ｂｅ　Ｓｕｃｃｅｓｓ—　ｆｕｌｌｙ　ｏｐｅｒａｔｅｄ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ａｎ　ｅｘｔｅｎｓｉｌｅ　ｌａｔｅｒａｌ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ．．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　ｃａｌｃａｎｅｕｍ　ｆｒａｃｔｒｅｕｓ；ｆｒａｃｔｒｅ　ｕｆｉｘａｔｉｏｎ，ｉｎｔｅｒｎａｌ；ｉｎｃｉｓｉｏｎ　跟骨关节内骨折是临床最常见的足部骨折，其　采用延长的跟骨外侧入路，对３４例有移位的跟骨骨　折进行切开复位内固定治疗，取得了满意的近期疗　效。　临床疗效一直不甚满意。我院自１９９８年６月起　２００２—０６—１３收稿，２００２—０７—２６修回　作者单位：上海第二医科大学附属第九人民医院骨科，上海作者简介：唐坚（１９６５一），男，主治医师。研究方向：创伤　２０００１１　１材料与方法　１．１病例资料本组３４例，男２８例，女６例。年　缺损选择筋膜皮瓣转位覆盖均一期达到闭合。本组　有２例术后皮瓣边缘坏死伴浅层感染与组织挫伤切　除不够彻底有关。骨外固定通过钢针将肢体固定于　悬空位，既可避免对伤肢的压迫，也为术后再次处理　提供了方便［６ｌ，同时还有利于体位引流和肿胀消　退。　术出版社，１９９２：５７～６６　３　Ｙｏｋｏｙａｍａ　Ｋ，Ｉｔｏｍａｎ　Ｍ，Ｓｈｉｎｄｏ　Ｍ　ｅｌ　ａ１．Ｃｏｎｎｔｒｉｂｕｔｉｎｇ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｉｎ—　ｌｆｕｅｎｃｉｎｇ　ｔｙｐｅ　ｍ　ｏｐｅｎ　ｔｉｂｉａｌ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｔｒａｕｍａ，１９９５：３８（５）：　７８８——７９３　４　Ｗｅｉｎｅｒ　ＬＳ，Ｋｅｌｌｅｙ　Ｍ，Ｙａｎｇ　Ｅ　ｅｌ　ａ１．Ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｉｎｔｅｒ—　ｎａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｈｙｂｒｉｄ　ｅｘｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｓｅｖｅｒｅ　ｐｒｏｘｉｍａｌ　ｔｉｂｉａ　ｆｒａｃ—　ｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｔｒａｕｍａ，１９９５；９（３）：２４４～２５０　５　Ｍｏｄａ　ＳＫ，ＫａｌｒａＧＳ，ＧｕｐｔａＲＳ　ｅｌ　ａｌ　Ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｅａｒｌｙｆｌａｐ　ｃｏｖｅｒ—　参考文献　１　Ｈｏｈｏｍ　ＰＤ，Ｓｍｉｔｈ　ＡＭ．Ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ　ｔｏ　ａｄｕｌｔ　ｌＸａｓｔｔｒａｕｍａｔｉｃ　ＯＳ—　ａｇｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｏｐｅｎ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｂｏｔｈ　ｂｏｎｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｅｇ　ｌＪ　Ｊ．Ｉｎｊｕｒｙ，１９９４；２５（２）：８３～８５　ｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｉｂｉａ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｏｒｔｈｏｐ，１９９９；（３６０）：６～ｌ３　２李起鸿主编．骨外固定原理与ｌ临床应用［Ｍ］成都：四川科学技　６许建中，李起鸿　杨柳等．创伤后感染胫骨不连骨外固定治疗　［Ｊ］中华骨科杂志，１９９７；１７（９）：５７７－－５７９　维普资讯 http://www.cqvip.com ・２０４・　临床骨科杂志Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ　２００２　Ｓｅｐ；５（３）　龄２２～５９（３６．７±１４）岁。其中５例为双侧跟骨骨　折，计３９侧。患者术前均予患足侧位、轴位Ｘ线摄　片以及双足跟骨水平面和冠状面ＣＴ扫描。按　Ｓａｎｄｅｒｓ分类法进行骨折分类。３９侧中ＩＩ型２０侧，　Ⅲ型１５侧，ＩＶ型４侧。一般骨折后５～７　ｄ进行手　术，有６例因局部皮肤存在张力性水泡，在骨折后　ｌ０～１４　ｄ进行手术。　１．２治疗方法在持续硬膜外麻醉及止血带下，采　用延长的跟骨外侧入路（见图１）。切口起自外踝上　方２　ｃｍ处与跟腱之中点，垂直向下至外踝尖与足底　外侧缘之中点，然后弯向跟骰关节前方１　ｃｍ处。切　开皮肤皮下直至跟骨外侧壁，将全层皮瓣作骨膜下　锐性分离达距下关节。透视下采用手法及器械撬拨　复位后，采用“Ｙ”型钢板内固定。本组有３例　Ｓａｎｄｅｒｓ　ＩＶ型患者因严重粉碎性塌陷骨折，复位后出　现较大骨缺损，内固定后以磷酸三钙人工骨充填。　术中均放置负压引流器，２４～４８　ｈ后拔除。术后３ｄ　患足开始功能锻炼，一般术后２周拆线，部分患者延　至１８－－２１　ｄ。术后３个月开始练习负重行走，　图２　Ｂｏｈｌｅｒ角Ａ．术前０。；Ｂ．术后３０。　图１延长的跟骨外侧入路示意　２结果　３４例均获得随访。随访时间６～２８个月，平均　ｌ２．５个月。２例术后切口有持续渗出，经换药延迟　至３周拆线，愈合良好。余切口均甲级愈合。无感　染、钢板松动等并发症发生。骨折愈合时间２个月　（１．８～２．８个月）。术前Ｐ￣ｈｌｅｒ角平均０。（一３。～　１０。），术后３８。（３０。～４２。），见图２。术前Ｇｉｓｓａｎｅ角　平均４７。（４０。～５５。），术后６５。（６０。～７０。），见图３。　按“跟骨关节内骨折评分标准”、ｌｊ对患足功能进行　评分。本组优（８６－１００分）１７侧，良（７１～８５分）ｌ９　侧，可（５０～７０分）２侧，差（５０分以下）１侧。优良率　为９２．３％。其中Ｓａｎｄｅｒｓ　１Ｉ型、Ⅲ型、Ⅳ型的优良率　分另ＩＪ为９４．１％、８４．６％、５０．０％。　图３　Ｇｉｓｓａｎｅ角Ａ、术前４８。；Ｂ、术后６７。　维普资讯 http://www.cqvip.com 临床骨科杂志Ｊｏｕｒｎａ，ｏ／　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　０１一ｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ　２００２　Ｓｅｐ；５（３）　。２０５・　骨的前关节面进行复位，以恢复Ｇｉｓｓａｎｅ角和跟骨　３讨论　的长度。本组病例通过采用延长的外侧入路进行切　开复位内固定，大多数患者基本上恢复了跟骨的　ｔ￣ｈｌｅｒ角和Ｇｉｓｓａｎｅ角，其术后随访优良率达　９２．３％。Ｃｏｕｇｈｌｉｎ和Ｍａｎｎ　曾对近十多年来采用　切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的１１篇临床　报道的外侧手术入路统计，结果发现其中有９篇临　床报道采用的是延长的外侧入路。　跟骨是足部最大的一块跗骨，具有支持体重、维　持足弓特别是维持足纵弓等重要的生物力学功能。　此外，跟骨作为腓肠肌与比目鱼肌复合体的杠杆臂，　在正常步态中起着十分重要的作用　ｊ。跟骨关节　内骨折后遗留的各种后遗症，不仅使患足残留畸形　和疼痛，而且将严重影响正常步态。有资料表　明　ｊ，跟骨关节内骨折后遗留的各种后遗症可使　２０％的患者丧失３年劳动能力，部分患者高达５　年　Ｊ　近年来随着现代医学影像学、内固定技术及　材料的发展，以及人们对跟骨骨折生物力学的认识　不断加深，目前一般认为有移位的跟骨关节内骨折　跟骨骨折切开复位内固定的同时是否植骨尚存　在着争论。Ｓｔｅｐｈｅｎｓｏｎ［　和Ｓａｎｄｅｒｓ等　认为跟骨　骨折采用切开复位牢靠内固定无需植骨。Ｌｅｕｎｇ　等　坝０认为跟骨骨折的现代内固定技术不能对塌　陷的关节面起到支撑作用，往往发生后期关节面塌　陷，建议同时植骨以充填复位的骨缺损。本组有３　例ＳａｎｄｅｒｓⅣ型病例，因严重粉碎性塌陷骨折，复位　宜采用切开复位内固定治疗，以最大程度地恢复跟　骨的解剖和生物力学功能　ｊ。　跟骨的外形极不规则，外壁为薄层皮质骨，内部　为大量松质骨。跟骨关节面主要位于上方前半部。　跟骨关节内骨折的治疗关键之一在于关节面的解剖　复位。在切开复位内固定时，应该着重恢复跟骨的　ｌ￣ｈｌｅｒ角和Ｇｉｓｓａｎｅ角ＨＪ。恢复跟骨的ｌ￣ｈｌｅｒ角不　后出现较大骨缺损，内固定后同时采用磷酸三钙人　工骨充填。这样不仅充填了巨大的骨缺损空腔、减　少术后血肿和避免感染，而且具有一定的支撑关节　面的作用，同时也有利于促进骨折愈合。　参考文献　ｌ张铁良，于建华．跟骨关节内骨折［Ｊ］中华骨科杂志，２０００；２０　（２）：ｌｌ７～１２０　２　Ｆｉｔｚｇｉｂｂｏｎｓ　ＴＣ，ＭｃＭｕｌｋｅｎ　ＳＴ，Ｍｏｒｍｉｎｏ　ＭＡ．Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ａｎｄ　ｄｉｓ—　仅需要使上移的跟骨后粗隆下移，而且必须使下陷　翻转的后关节面和带有前关节面的跟骨前突解剖复　位。恢复跟骨的Ｇｉｓｓａｎｅ角则需要对移位的后关节　面和前关节面进行复位。Ｓａｎｄｅｒｓ等　Ｊ曾报道１２０　例有移位的跟骨关节内骨折进行切开复位内固定，　发现术后ｌ￣ｈｌｅｒ角和Ｇｉｓｓａｎｅ角只小于正常５。的患　者，其患足功能基本上可恢复正常。　跟骨骨折切开复位内固定的手术入路有外侧、　ｌｃａｔｉｏｏｎｓｏｆ　ｔｈｅ　ｃａｌｃａｎｅｕｓ［Ａ］　Ｉｎ：Ｒｏｃｋｗｏｏｄ　ＣＡ，Ｇｒｅｅｎ　Ｄ　ｅｄｓ　Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｉｎ　ａｄｕｌｔｓ［Ｍ］．５ｔｈ　ｅｄ，Ｌｉｐｐｉｎｃｏｔｔ：Ｗｉｌｌｉａｍｓ　ａｎｄ　Ｗｉｌｋｉｎｓ，　２００ｌ：２ｌ３５～２ｌ７９　３　Ａａｒｏｎ　ＡＤ．Ａｎｋｌｅ　ｆｕｓｉｏｎ：Ａ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，　ｌ９９０；ｌ３（１１）：ｌ２４９～ｌ２５４　４　Ｓａｎｄｅｒｓ　Ｒ　Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ａｎｄ　ｆｒａｃｔｕｒｅ—ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃａｌｃａｎｅｕｓ　Ａ　内侧和内外侧联合入路。常用的跟骨外侧手术入路　因显露距下和跟骰关节困难，所以不能对跟骨的　Ｂｏｈｌｅｒ角和Ｇｉｓｓａｎｅ角在直视下进行解剖复位。本　组采用的延长的外侧入路可使距下和跟骰关节获得　充分的显露，可在直视下对距下关节面和跟骰关节　ｉｎ：ＣｏｕｇｈｌｉｎⅧ，Ｍａｎｎ　ＡＭ　ｅｄｓ．Ｓｕｒｇｅｒｙｏｆ　ｔｈｅ　ｆｏｏｔ　ａｎｄ　ａｎｋｌｅ　．［Ｍ　，Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｍｏｓｂｙ　Ｉｎｃ，ｌ９９９：１４６７～１４７５　５　Ｓａｎｄｅｒｓ　Ｒ，Ｆｏｒｔｉｎ　Ｐ，ＤｉＰａｓｑｕａｌｅ　Ｔ　ｅｌ　ａｌ　Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　１２０　ｄｉｓｐｌａｃｅｄ　ｉｎｔｒａａｒｔｉｃｕｌａｒ　ｃａｌｃａｎｅａｌ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ｒｅｓｕｌｔｓ　ｕｓｉｎｇ　ａ　ｐｒｏｇ—　ｎｏｓｔｉｃ　ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ　ｓｃａｎ　ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｏｒｔｈｏｐ，　ｌ９９３：（２９０）：８７～９２　６　Ｃｏｕｇｈｌｉｎ　ＭＪ，Ｍａｎｎ　ＡＭ　Ｉｎｔｒａａｒｔｉｃｕｌａｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃａｌｃａｎｅｕｓ　．进行撬拨复位，因此对跟骨的Ｂｏｈｌｅｒ角和Ｇｉｓｓａｎｅ　角解剖复位十分有利。在延长的外侧入路中，可分　别在腓骨和距骨颈以及距下和跟骰关节等处采用克　氏针插入关节间隙或骨质内将皮瓣牵开，这样可获　得良好的手术视野。一般先将向外膨出的外侧壁骨　块掀开，然后用骨膜剥离器将塌陷的后关节面向上　ｏｏｔ　ａｎｄ　０．Ｉ１一　：Ａ　Ｊ　Ｉｎ：ＣｏｕｇｈｌｉｎＭＪ，ＭａｎｎＡＭｅｄｓ．Ｓｕｒｇｅｒｙｏｆｔｈｅｆｋｉｔ　Ｍ］，Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｍｏｓｂｙ　Ｉｎｃ，１９９９：ｌ４８５～１４８９　７　Ｓｔｅｐｈｅｎｓｏｎ　ＪＲ．Ｓｕｒｇｉ￣ｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｄｉｓｐｌａｃｅｄ　ｉｎｔｒａａｒｔｉｃｕｌａｒ　ｆｒａｃ—　ｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃａｌｃａｎｅｕｓ：Ａ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｌａｔｅｒａｌ　ａｎｄ　ｍｅｄｉｌａ　ａｐｐｒｏａｃｈ　Ｊ：　Ｃｌｉｎ　Ｏｒｔｈｏｐ，ｌ９９３；（２９０）：６８～７３　８　Ｌｅｕｎｇ　ＫＳ，Ｙｕｅｎ　ＫＭ，Ｃｈａｎ　ＷＳ．Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｄｉｓｐｌａｃｅｄ　撬起复位，同时应注意采用手法纠正跟骨的内外翻　畸形后，临时采用２枚克氏针穿过后关节面固定于　距骨上，以恢复Ｂｏｈｌｅｒ角和跟骨的高度。然后对跟　ｉｎｔｒａ—ａｒｔｉｃｕｌａｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃａｌｃａｎｅｕｌｌｌ：Ｍｅｄｉｕｍ—ｔｅｒｍ　ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ：　Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ　Ｂｒ，ｌ９９３；７５（２）：ｌ９６～２０１