临床信息模型与数据结构化的研究探讨

中国卫生信思臀理杂志２０１４年２月第１１卷第１期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊ。　ｎａｌ　ｏｆ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｃｓ　ａｎｄ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｆｅｂ　２０１４，Ｖｏｌ＂　Ｎｏ　１　卫生信息标准专栏　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—５１６６．２０１４　Ｏ１．０２　临床信息模型与数据结构化的研究探一讨　杨　坫①　刘丹红①　徐勇勇①　梁　英①　张海悦①　文章编号：１６７２—５１６６（２０１４）０１—０ｌ８一Ｏ４　中图分类号：Ｒ一３４；Ｒ１９７．３２３．２　文献标志码：Ａ　黼　要　临床信息模型是实现临床数据在异构信息系统中传递而保持语义准确性和完整性的基础，是计算机　准确识别和处理临床信息的前提。目前国际上已有的临床信息模型主要有ｏｐｅｎＥＨＲ原型和原型模型、临床元　素模型以及ＩＳＯ　１３９７２详细临床模型等。基于临床信息模型构建结构化临床文档，不仅保证了信息传输中临床　数据在语义上的唯一性、一致性和完整性，而且极大地方便了临床信息在医疗服务过程中的首次利用以及在　医学科学和研究中的二次利用。　美键谲临床信息临床信息模型结构化临床文档原型　Ｔｈｅ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　Ｍｏｄｅｌ　ａｎｄ　Ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｄａｔａ　Ｙａｎｇ　Ｚｈｅ，Ｌｉｕ　Ｄａｎｈｏｎｇ，Ｘｕ　Ｙｏｎｇｙｏｎｇ，Ｌｉａｎｇ　Ｙｉｎｇ，Ｚｈａｎｇ　Ｈａｉｙｕｅ　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ　ｆｏｒ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｃｓ。Ｆｏｕｄｈ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｘｉ’ａｎ　７１　００３２，Ｓｈａａｎｘｉ，Ｃｈｉｎａ　Ａｂｓｔｒａｃｔ　ＣｌｉｎｉｃａＩ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｍｏｄｅｌ　ｉＳ　ｔｈｅ　ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｃｈｉｅｖｉｎｇ　ＣＩｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｔｒａｎｓｍｉｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｈｅｔｅｒｏｇｅｎｅｏｕｓ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｓｙｓｔｅｍｓ　ｗｈｉｌｅ　ｋｅｅｐｉｎｇ　ｔｈｅ　ａｃｃｕｒａｃｙ　ａｎｄ　ｃｏｍｐｌｅｔｅｎｅｓｓ　ｏｆ　ｓｅｍａｎｔｉｃｓ　ａｓ　ｗｅｌｌ　ａｓ　ｔｈｅ　ｐｒｅｍｉｓｅ　ｏｆ　ｃｏｍｐｕｔｅｒｓ　ｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇ　ａｎｄ　ｄｅａｌｉｎｇ　ｗｉｔｈ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ａｔ　ｐｒｅｓｅｎｔ，ｔｈｅ　ｒｅｌｅｖａｎｔ　ａｂｒｏａｄ　ｓｔｕｄｉｅｓ　ｏｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｍｏｄｅｌ　ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　ｓｔａｎｄａｒｄｓ　ａｒｅ　ｏｐｅｎＥＨＲ　ａｒｃｈｅｔｙｐｅ　ａｎｄ　ａｒｃｈｅｔｙｐｅ　ｍｏｄｅｌｓ，Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｅｌｅｍｅｎｔ　Ｍｏｄｅｌ　ａｎｄ　ＩＳＯ　１　３９７２　Ｄｅｔａｉｌｅｄ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｏｄｅｌｓ，ｅｔｃ．Ｉｎ　ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｌｅｖｅｌ，ｗｅ　ｗａｎｔ　ｔｏ　ｂｕｉｌｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄ　ｄｏｃｕｍｅｎｔｓ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｍｏｄｅｌ　ｓｕｐｐｏｓｉｎｇ　ｆｏｒ　ｕｓｅｒ．ｃｏｍｐｕｔｅｒ　ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｂｙ　ｔｈｉｓ　ｍｅｔｈｏｄ，ｗｅ　ｎｏｔ　ｏｎｌｙ　ｅｎｓｕｒｅ　ｔｈｅ　ｕｎｉｑｕｅｎｅｓｓ，ｃｏｎｓｉｓｔｅｎｃｙ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｇｒｉｔｙ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｓｅｍａｎｔｉｃｓ，ｂｕｔ　ａｌｓｏ　ｇｒｅａｔｌｙ　ｆａｃｉｌｉｔａｔｅ　ｔｈｅ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐｒｏｃｅｓｓ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｅｒｖｉｃｅ　ａｎｄ　ｓｅｃｏｎｄａｒｙ　ｕｓｅ　ｉｎ　ｍｅｄｉｃａＩ　ｓｃｉｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｄｅｃｉｓｉｏｎ—ｍａｋｉｎｇ　ｒｅｓｅａｒｃｈ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　ＣｌｉｎｉｃａＩ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ。Ｄｅｔａｉｌｅｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍｏｄｅｌｓ，Ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄｏｃｕｍｅｎｔ，Ａｒｃｈｅｔｙｐｅ　｛意　不同信息系统中临床信息的表达途径和方式不同，会造成信息互不兼容，阻碍系统之间的信息共享。为　了实现临床信息系统的语义互操作性，计算机必须理解所有可能的表达方式，否则就需要建立不同系统模型　之间的映射。如果要建立各个系统模型之间全面的相互映射，则工作量巨大，而且随着模型数量的增加，模　基金项目：国家高技术研究发展计划（８６３计划）课题（课题编号：２０１　２ＡＡＯ２Ａ６Ｏ３）　①第四军医大学卫生信息研究所，西安市，７１　００８２　作者简介：杨品（１　９８３），女，硕士学位，助教；研究方向：卫生信息标准；Ｅ—ｍａｉｌ：ｒａｎｇｅｒ　００３＠１　６３．ｃｏｍ　通讯作者：刘丹红（１　９６４），女，博士学位，教授；研究方向：卫生信息标准；Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｉｕｄａｎｈ＠ｆｍｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ　△通讯作者　１８　中国卫生信息管理杂志２Ｏ１４年２，Ｅｌ第１１卷第１期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ＨｅａｌｔｈＩｎｆｏｒｍａｔｉｃｓ　ａｎｄＭａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ｆｅｂ　２０１４，Ｖｏｔ１１　Ｎｏ　ｆ　生　患标准专栏　临床数据模型　表达实例　床信息模型如图３　血压模制　所示。格拉斯哥　血压　昏迷量表主要包　收缩压　德》　㈨ｍｍＨｇ　括睁眼反应（Ｅ）、　舒张压　８【】ｎｌｍＨｇ　语言反应（Ｖ）和　搽　坐位　运动反应（Ｍ），　通过这三项评分　图４　概念、原型、模板和结构化文档　图２临床元素模型及实例　相加来判断昏迷程度。模型中各项　ｌ型构建，如前面第二部分介绍的原　２．３　ＩＳＯ　１３９７２：详细临床模型　评估得分的数据类型均为编码等级　型及原型模型。原型是临床概念的　ｌＳＯ／１＿Ｃ　２１５于２００９年起草了　ＣＯ（Ｃｏｄｅｄ　Ｏ　ｒｄｉｎａ１），例如睁眼　计算机格式化表达，其实例遵照类　国际标准——详细临床模型（ＩＳＯ　反应，无睁眼反应（ｎｏ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ）　似参考模型的类模型。结构化文档　１　３９７２，Ｄｅｔａｉｌｅｄ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｏｄｅｌｓ，　取值为１；通过疼痛刺激睁眼为２；　元素的描述本质上与原型兼容，在　ＤＣＭ）。作为临床信息模型标准，　能通过语言吩咐睁眼为３；自发睁　文档系统，原型是基于概念的结构　ＤＣＭ清楚地定义了临床信息模型　眼取值为４。　化数据，用于创建更加复杂的数据　的概念和设计，模型的实用性和模　结构，模板是可重用的一组原型和　型与电子病历及电子病历系统之　３臻构化临床文　特定语境的约束，通过模板的实例　间的关系，其中还涉及一些质量　人一机交流通常通过文档系　化形成结构化文档。仍然以血压为　标准，包括临床医生参与、核实　统。文档能够收集信息，确定数据　例，其相互关系如图４所示。　（Ｖｅｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ）和认可；临床信息模　项录入格式或者通过对话框输入数　型的内容；临床信息模型建模和模　据，也可以作为叙述性文字、表　‘　曩　型转换；临床信息模型存储、管理　格、流程图、特定导向窗口或者其　一方面，临床信息模型可以把　和维护，以及数据在临床信息系统　他类型的报告形式。文档规定其　临床信息按照一定规则组织起来，　之间交换时病人和系统安全方面的　中包含的数据项、数据项的组织形　从特定维度、以明确的结构表达临　相关规范　。标准中格拉斯哥昏迷　式，以及数据项之间的关系。文档　床概念，并根据不同的编码策略从　量表（Ｇ　ｌａｓｇｏｗ　Ｃｏｍａ　Ｓｃａｌｅ）的临　系统一方面是文档中数据项的组织　不同维度或者以整体视角对概念进　者，包括规范的　行统一编码，保证了临床数据在语　ｌ　ｔ　慨念　　ｌ知识形式及潜在　义上的唯一性、一致性和完整性，　的推理工具；另　便于计算机对临床数据进行识别和　。　＼　一方面也是知识　处理；另一方面，临床信息模型具　管理（ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ　有相对稳定的结构和丰富的语义，　／　ｍａ　ｎａｇｅｍｅ　ｎｔ．　不但能够灵活指导计算机与计算机　／ＫＭ）的工具。知　之间接口的衔接、数据录入、临床　数　嫠　ｌ州　’　ｔ数擗炎　／枝琳　＜数槲类　，枚举　｝—　ｌ　Ｊ亚Ｊ、　Ｍ＝运动反应　ｖ＝言　反应　厄法｝州时（（１：ＣＯ＝Ｏ　无法洲精：ＣＯ＝０　无法测睛（Ｔ）：ＣＯ＝Ｏ　识管理通过文档　报告和决策支持模块的构建，而且　小能咿　：ＣＯ＝Ｉ　；能｝　动：ＣＯ＝】　小能发苦：ｃｏ＝】　《　菌Ｈ　Ｕ　：ＣＯ　２　刺痛Ｈ盘伸：ＣＯ＝２　ｊ　能发酱　ＣＯ＝２　促进知识的一致　能够确定给定数据的存储形式，明　唤Ｈ　胀：ＣＯ　刺痛肢　：ＣＯ＝３　｝　无伦次ＣＯ一３　¨】动峥叭ＣＯ　４　躲避刺痛：ＣＯ　４　ｌ管错谶：ｃ０　性和重复使用。。。。　确即将获得的数据以什么样的形式　刺埔反应：ＣＯ　５　答【１・确：ＣＯ一５　遵Ｉ属ｌ｝　动：ＣＯ＝６　临床文档可　存储，有利于决策支持查询，便于　图３格拉斯哥昏迷量表详细临床模型　基于临床信息模　（下转第２９页）　２０　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕ　ｒｎａｌ　ｏｆ　Ｈｅａｉｔｈｔｎｆｏｒｍａｔｉｃｓ　ａｎｄＭａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ｆｅｂ　２０１４，Ｖｏｌ１１　Ｎｏ１中国卫生信息管理条志２０１４年２冈第１１卷第１期　信息易于识别、提取和分析。由于　和《全国医疗服务价格项目》２０１２　版采用两码合一的模式，即两套体　系采用相同的分类框架、项目名称　和编码，未来这套编码将全面替代　ＩＣＤ一９一ＣＭ一３和《全国医疗服务价　格项目》２００１版和２００７增补版运　用于病案首页、收（付）费和电子　病历体系。将会逐步统一过去临床　工作站、收费财务体系和病案编码　各自为政的局面，并为未来医疗服　务数据信息化和规范化奠定基础。　由于干口ｌＣＤ一９一ＣＭ一３的分类　框架、名称和编码存在较大的差　异，逐步替代需要在培训、试点、　（上接第２（）页）　系统维护　８】。在应用层面上，结构　化文档的描述本质上与临床信息模　型兼容，通过整合临床概念形成原　型，原型可以重复的形式构建模板，　最终通过模板的实例化形成结构化　文档，供人一机之间的交流。褒　［１］Ｐａｒｋｅｒ　ＣＧ，Ｒｏｃｈａ　ＲＡ，Ｃａｍｐｂｅｌｌ　ＪＲ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｔａｉｌｅｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍｏｄｅｌｓ　ｆｏｒ　ｓｈａｒａｂｌｅ，ｅｘｅｃｕｔａｂｌｅ　ｇｕｉｄｅ—ｌｉｎｅｓ［Ｊ］．　Ｓｔｕｄ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｔｅｃｈｎｏ１　Ｉｎｆ０ｒｍ　２００４．　】０７：１４５一ｌ４８．　［２］Ｇｏｏｓｓｅｎ　ｗ＿Ｇｏｏｓｓｅｎ—Ｂａｒｅｍａｎｓ　Ａ，Ｚｅｌ　Ｍ　ｖａｎ　ｄｅｒ．Ｄｅｔａｉｌｅｄ　Ｃｌｉｎｉｃａ１　Ｍｏｄｅｌｓ：　Ａ　Ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ　ｌｎｆｏｒｍａｔｉｃｓ　卫生信息标准　完善等多个方面按步骤、有计划进　行。利用现有相关专业学会、技术　［１］Ｒｉｃｈａｒｄ　Ｍａｄｄｅｎ．Ｗｏｒｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｏｒｇａ—　专家的力量，组建师资团队，实行　ｎｉｚａｔｉｏｎ　Ｆａｍｉｌｙ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　Ｃｌａ—　师资培训，由师资分别对卫生行政　ｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｓ：ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ，ｓｃｏｐｅ　ａｎｄ　部门、医疗机构（含临床医务人员、　ｐｕｒｐｏｓｅ，２００７．　医政医管、病案、收费等人员）分　［２］江芹，张振忠，赵颖旭，等，医学分　专业和行业分别进行培训。需要完　类在医疗服务质量控制中的作用和　应用［Ｊ］．中国卫生质量管理，２０１２，　成新旧体系以及和医保项目和编码　１　８ｒ２１：７—１０．　的对接，并正在部分省市进行试点　［３］江芹，邵晓军，赵颖旭，等．２０ｌ２年　完善，有条件的医院可以开发对接　版和２００１年版《全国医疗服务价　插件，配合编码的推广，直接应用　格项目规范》分类与编码的比较研　于医院的信息接口，自动实现编码　究［Ｊ］．中国卫生经济，２０１３，３２（２）：　对接。并建立一个持续更新机制，　８—１０．　对医疗服务操作分类与编码体系定　［收稿日期：２０１　３—１０—１８　期进行更新和维护。飘　修回日期：２０１３一ｌ２—０４１　Ｒｅｓｅａｒｃｈ，２０１０，１６（４）：２０１—２１４．　Ｈｅａ１ｔｈ　Ｃａｒｅ，Ｎｏｖ　２００８．ｈｔｔｐ：／／　［３］Ｇｒｅｅｎｅｓ　ＲＡ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｄｅｃｉｓｉｏｎ　Ｓｕｐ—　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｃｓ．ｍａｙｏ．ｅｄｕ／ｓｈａｒｐ／ｉｍａｇｅｓ／ｅ／　ｐｏｒｔ：Ｔｈｅ　ｒｏａｄ　ａｈｅａｄ［Ｍ］．Ａｃａｄｅｍｉｃ　ｅ２／ＣＥＭＲｅｆｅｒｅｎｃｅ，２００８—１　１—１４．　Ｐｒｅｓｓ，Ｂｏｓｔｏｎ，ＵＳＡ，２００７．　［７】Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｅｌｅｍｅｎｔ　Ｍｏｄｅｌ　Ｂｒｏｗｓｅｒ［ＥＢ／　［４］Ｍａｒｔｉｎｅｚ—Ｃｏｓｔａ　Ｃ　Ｍ—ＴＭ，Ｆｅｒｎｇｎ—　ＯＬ］．（Ａｃｃｅｓｓｅｄ　Ｊｕｎｅ　１５，２０１３，ａｔ　ｈｔｔｐ：／／　ｄｅｚ—Ｂｒｅｉｓ　Ｊ　Ｔ．Ａｎ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｍｏｕｎｔａｉｎｈｅａｌｔｈｃａｒｅ．ｏｒｇ／ＣＥＭ／　ｓｅｍａｎｔｉｃ　ｉｎｔｅｒｏｐｅｒａｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ＩＳＯ　ＥＮ　Ｐａｇｅｓ／ＬｉｃｅｎｓｅＡｇｒｅｅｍｅｎｔ．ａｓｐｘ）．　１３６０６　ａｎｄ　ＯｐｅｎＥＨＲ　ａｒｃｈｅｔｙｐｅｓ［Ｊ］．　［８］Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　Ｓｔａｎｄａｒ－　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ｂｉｏｍｅｄｉｃａ１　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｃｓ．　ｄｉｚａｔｉｏｎ．ＩＳＯ　ｌ３９７２　ｄｒａｆｔ—Ｄｅｔａｉｌｅｄ　２０ｌＯ．４３：７３６—７４６．　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍｏｄｅｌｓ［Ｓ］．２００９．　［５］Ｇｉｂｓｏｎ　Ｍ，Ｇｏｏｄｃｈｉｌｄ　Ａ．Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　［９］Ｈｕｆｆ　ＳＭ，Ｒｏｃｈａ　ＲＡ，Ｃｏｙｌｅ　ＪＦ，Ｎａｒｕｓ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｒｅｃｏｒｄｓ　ａｎｄ　ｏｐｅｎＥＨＲ［ＥＢ／　ＳＰ．Ｉｎｔｅｇｒａｔｉｎｇ　Ｄｅｔａｉｌｅｄ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ＯＬ］．（Ａｃｃｅｓｓｅｄ　Ｍａｒ　１　５，２０１３，ａｔ　ｈｔｔｐ：／／　Ｍｏｄｅｌｓ　Ｉｎｔｏ　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｐｏｒｔａ１．ｅｘｔｅｎｓｉａ．ｃｏｒｎ．ａｕ／ｎｕｒｓｉｎｇ／ｆｉ１ｅｓ／　Ｔｏｏｌｓ［Ｊ］．ＩＭＩＡ，２００４，１０７（２）：１０５８—　ｏｐｅｎＥＨＲｏｖｅｒｖｉｅｗ．ｐｄｆ）．　１０６２．　［６］Ｃｏｙｌｅ　Ｊ，Ｈｅｒａｓ　Ｏｎｉｋｉ　Ｌ　ｅｔ　ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　［收稿日期：２０１３－１０—１８　Ｅｌｅｍｅｎｔ　ＭｏｄｅＩ［ＥＢ／ＯＬ］．Ｉｎｔｅｒｍｏｕｎｔａｉｎ　修回日期：２０１３－１２－０８］　２ｇ．］