文件名称：FSMS（HACCP）认证申请组织 自我声明
文件编号：MSF11-32
FSMS（HACCP）认证申请组织自我声明
一、本企业提供的所有认证申请材料内容真实。 二、本企业遵守国家法律法规要求。本企业生产所使用的
原辅材料及最终产品均符合国家规定的有关要求，保证质量、卫生安全。
三、本企业承诺在认证周期内遵守认证机构要求。 四、本企业对以上声明愿意承担相应的法律责任。
企业公章： 法人代表签字：
年 月 日
附件:1、FSMS（HACCP）认证申请组织产品清单
2、FSMS（HACCP）认证申请组织食品添加剂使用清单
版本：2011版
发布/修订日期：2011-08-01 第 1 页 共 4 页 文件名称：FSMS（HACCP）认证申请组织自我声明
文件编号：MSF11-32
附件1
FSMS（HACCP）认证申请组织产品清单
企业名称（章）：
产品名称 道地极品乌龙茶 产品执行标准名称及代号 茶饮料GB/T21733 生产场所/车间 产量（吨） 产值（万元） 1500 ※产品类型 茶饮料 东莞市清溪镇九乡村36288 东风路 注：※“产品类型”栏由认证机构合同评审人员填写，填写与产品对应的码。 版本：2011版
发布/修订日期：2011-08-01 第 2 页 共 4 页 文件名称：FSMS（HACCP）认证申请组织自我声明
文件编号：MSF11-32
附件2
FSMS（HACCP）认证申请组织食品添加剂使用清单
食品 名称 乌龙茶 食品生产 许可证号 QS4419 0601 5063 食品 执行标准号 添加剂 名称 添加剂类别 （复合添加剂不填） 用途 （复合添加剂填） 是否 进口 否 添加剂 生产企业 广州市男先化工有限公司 河北维尔康制药有限公司 添加剂 生产许可证号 添加剂使用依据 标准号 在本产品中的最大 使用限量 按生产需要适量使用 120-240mg/KG 茶饮料小苏打 GB/T21733-2008 维生素C 稳定剂 PH调节 XK13-217-00041 GB 2760-2011 （冀）GB XK13-217-00013 2760-2011 抗氧化剂 抗氧化 否 六偏磷酸钠 稳定剂 品质改良 否 GB 天富（中国）苏食品添加剂XK13-217-00017 2760-2011 有限公司 0.5g/KG 版本：2011版
发布/修订日期：2011-08-01 第 3 页 共 4 页 文件名称：FSMS（HACCP）认证申请组织自我声明
文件编号：MSF11-32
注1：“添加剂类别“是指GB2760标准中规定的食品添加剂类别 注2：“执行标准号”是该产品执行国家、行业或企业标准
版本：2011版
发布/修订日期：2011-08-01 第 4 页 共 4 页