性别 年级、班级 家长联系电话 房东及本人联系电话 租房详细地址 申请理由 本人承诺 学生本人及家长已知晓学校及上级部门关于学生住宿的相关规定，并认识到其中不安全因素，学生及学生家长保证学生在外期间信息畅通和人生财产安全、若因信息不畅、家长监管不到位、学生本人原因等导致发生意外事件，责任由学生本人和学生家长全部承担，学校不承担任何责任。 承诺人签字： 年 月 日 学校意见 社区意见 派出所意见
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