影像下引导乳腺癌调强放疗的临床研究
目的 探讨CBCT在乳腺癌调强放疗摆位误差中的应用效果。方法 随机选取河南省肿瘤医院2015年2月至11月行调强化疗的20例乳腺癌患者，在调强放疗前进行CBCT扫描，校正完成后对摆位误差加以记录，纠正治疗床后再次进行CBCT扫描，对摆位误差加以记录，并对比分析两次摆位误差。结果 相较于治疗前，治疗床纠正后的摆位误差均有所降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。20例乳腺癌患者中7例患者发生1级皮肤反应（皮肤色素沉着、红斑），所占百分比为35.0%；无1例患者发生≥2级皮肤反应。结论 应用CBCT引导，可以有效降低乳腺癌调强放疗的摆位误差，可以有效减少对正常组织的损伤。
标签：影像引导；乳腺癌；强调放疗
作为目前放疗中普遍采用的方法之一，调强放疗是一种三维适形放疗方法，靶区范围内剂量强度按一定要求来调节，被广泛应用在肿瘤的治疗中[1]。然而在放疗过程中，因呼吸运动、部分内运动误差及摆位误差等因素的存在，放射治疗过程中剂量的准确性和靶区范围的选择均受到程度不同的影响。再加上，放疗操作本身就会损害人体正常的组织，故应当重视加强影像引导。为了确保调强放疗的精确实施，现本研究对锥形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）在乳腺癌调强放疗摆位误差中的应用效果加以探讨。
1一般资料和方法
1.1一般资料 随机选取河南省肿瘤医院2015年2月至11月行调强放疗的20例女性乳腺癌患者，平均年龄为54岁。20例乳腺癌患者中左乳腺癌者共9例，右乳腺癌者共11例；接受保乳手术治疗者共6例，接受改良根治术治疗者共14例。所有患者均行调强放疗。
1.2CBCT扫描、摆位误差计算 治疗前对患者靶区、要害器官进行CBCT扫描。完成CBCT扫描后，通过重建三维，获得横断位、矢状位和冠状位图像，对比配准CBCT图像与定位时的计划图像。将手术银夹作为接受保乳手术治疗患者的配准模版[2]，将乳腺轮廓、骨性结构依次选作配准模板[3]；而接受改良根治术的患者主要参照周围骨性结构配准。完成自动配准后，对三个方位的配准情况加以检查，如果识别出不满意的配准结果，则结合手动逐层对在线配准进行稍微的调整，确保在解剖结构上使CBCT图像和定位的计划图像相吻合。若经手动配准后，仍然无法确保解剖结构基本重叠，则要进行重新的定位。完成配准后，对摆位误差加以记录，将配准数据有效地保存下来，移床数据自动传输到联网的执行治疗的电脑上，对治疗床加以纠正。完成纠正治疗床后，进行再次的CBCT扫描，将另一组摆位误差记录清楚。
1.3观察指标 摆位误差、心肺放疗反应、受照剂量体积、急性皮肤反应、强调放疗效果。
1.4统计学处理方法 采用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析，采用均数 标准差（ s）表示计量资料，组间比较采用t检验，若P＜0.05，则表示具有统计学差异。
2结果
2.1纠正前后摆位误差分析 详见表1。
表1 X轴、Y轴、Z轴（左右）方向上纠正前后摆位误差分析
项目 纠正前 纠正后
X轴（左右）
Y轴（左右）
Z轴（左右） 0.24±0.20
0.43±0.31
0.20±0.20 0.05±0.07#
0.07±0.06#
0.06±0.08#
注：与纠正前相比，#P＜0.05。
2.2心肺放疗反应及受照剂量体积 见表2。
表2 心肺放疗反应、受照剂量体积
项目 （%） S Max（%） Min（%）
心脏 V30
双侧肺 V20
患侧肺 V20 8.37
13.76
26.16 2.60
2.18
3.98 11.56
20.60
30.10 2.39
11.50
21.24
2.3急性皮肤反应 20例乳腺癌患者中7例患者发生1级皮肤反应（皮肤色素沉着、红斑），所占百分比为35.0%；无1例患者发生≥2级皮肤反应。
2.4强调放疗效果 随访结果显示所有乳腺癌均未出现局部复发及转移情况。
3讨论
在乳腺癌调强放疗中，因放疗部位活动度大、体位固定和重复性不理想，使得在分次进行调强放疗中容易增加摆位误差、器官内移动发生的几率。而摆位误差是影响放疗精度的重要因素之一。当前，在对患者实施放疗时的一项重要任务就是验证放疗实施前的位置，使摆位误差降低。为了确保调强放疗的精确实施，降低摆位误差，本研究采用CBCT图像引导放疗，以实现三维图像的重建，这样不仅可以清晰地显示出骨性结构，可以将照射区内所涉及到的全部组织、器官的三维结构及其体积、位置的变化清楚地显示出来，还可以将肿瘤的实际情况反映出来。此外，既可以选择自动配准，也可以采用手动配准，还可以先进行自动配准，然后再进行手动调整。本组研究结果显示：相较于纠正前，治疗床纠正后的摆位误差均有所降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。由此可知，CBCT引导调强放疗可以减少摆位误差。此外，CBCT引导乳腺癌调强放疗，可以显著性地缩小靶区外放的范围，减少照射正常组织的体积和受照剂量，可以对心肺等器官起到较好的保护作用，可以使正常组织不良反应发生率得以降低。这一点在本组研究结果中已经得到证实。
结合上述论述和本次研究结果可知，应用CBCT引导，可以有效降低乳腺癌调强放疗的摆位误差，且可以有效减少对正常组织的损伤。
参考文献：
[1]Dayes I，Rumble RB，Bowen J，et al.Intensity-modulated radiotherapy in the treatment of breast cancer[J].Clinical Oncology，2012，24（7）：488-498.
[2]Park CK，Pritz J，Zhang GG，et al.Validating fiducial markers for image-guided radiation therapy for accelerated partial breast irradiation in early-stage
breast cancer[J].Int J Radiation Oncology Biol Phys，2013，82（3）：425-431.
[3]王银华，韦永明，等.影像引导适形调强放疗在乳腺癌保乳术后的应用体会[J].中外妇儿健康，2011（19）248.