西安市〈〈娱乐经营许可证》
场地名称：地 址: 负责人: 电话号码: 填表日期:
申请登记表
年 月 日（盖章）
西安市文化广电新闻出版局1
制
场所名称 经济性质 经营地址 邮政编码 电话号码 法人代表 负责人 电话号码 主办单位 电话号码 申 请 注册资金 （万兀） 合计 固定资产 流动资金 从业人员 （人数） 主管上级 场所主要 灯 合计 管理人员 技术人贝 服务人员 治安人员 批准文号 名称 单位 数量 名称 单位 数量 光，影 视， 音响、 机型、机 种、机板 等设备和 服务设施 营业面积 楼 层 （而 （个） 人员座位数 场内高度 防火通道 2
（位） (m （个） 建筑结构 其中： 散座场地 情 况 （m2） 合计 包间情况 面积 舞池面积 (m2) 台位数 （台位） 座位数 （位） 其中： （间数） 大包间数 每间面积 座位 小包间数 每间面积 座位 申报单位 意 见 （盖章） 签字： 主管上级 单位息见 签字： 区（县）文 化行政部 门意见 （盖 章） 年 月 日 年 月曰 签字： 市文化 行政部 门意见 签字： （盖 章） 年 月曰 备注 许可证号 发证时间 年 月 日 3
填 表 须 知
一、 此表一式二份，由申请单位用钢笔或毛笔填写，内容要真实详细，字迹要端正，活 楚。
二、 办理审查审批手续时，须另附场所设施布局平面图和消防部门核查意见及场所 使用证明等到
材料。
三、 在经营过程中，须按照文化行政管理部门核准的项目内容合法经营，变更经营内容 需进行申报。
变更机型，机种需提请核准后方可进行变更。
四、 此表需要妥善保存入档，丢失不予补发
4
所在地 区（县）
西安市文化市场经营单位
年检审核登记表
址： （） 年度年 5
日（盖章）
单位名称： 许可证号： 地法人代表： 联系电话： 填表日期：
月 西安市文化广电新闻出版局 制
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单位名称 经营项目 经营地址 营业执照注册号 区（县） 街（路） 号 层 年 检 审 核 登 记 情 税务登记机关 及税务登记号 经营性质 法人代表 负责人 邮政编码 单位联系电话 个人联系电话 固定资金 合计数（万元） 注册资金 流动资金 管理人员 从业人员 技术人贝 服务人员 治安人安 合计人数 经营总面积 经宫面积（m） 营业区域面积 服务配套区域面积 况 核定人（台）数 安全通道（条） 经营场所设施 设备基本情况 消防措施 年终审核变化情况 7
经营单位 自检报告 经营单位 申报意见 法人代表签字： 区（县）文 化行政部 门或主管 上级部门 意见 签字： 年 月 日（章） 年 月 日（章） 市文化 行政部门 审批意见 签字： 年 月 日（章） 年检审核时间 年 月 日 8
填报须知
一、 此表一式二份，由申请年检的经营单位使用不褪色类书写工具逐项填写，内容要求 真实详
细，字迹端正整洁。
二、 经营单位须如实按照经营类别，性质填报各自相关内容。
三、 歌舞、游艺等娱乐场所等办理年检时，须提供有效期内的消防部门审检查合格 证（复印
件）及其它证明文件材料。
四、 在经营过程中，因违法违规行为被文化行政管理执法部门处罚的经营单位须在自检 报告栏
内说明整改措施。
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演出单位申领《营业性演出许可证》登记表
第 单位名称 负责人或 法定代表人 经济类型 经甘范围 组建时间 身份证号 电 话： 地址 邮编 注册资金 从业人员 电 话 申请单位负责人签名 （单位盖章） 上级主管部门盖章 年 月 单位名称 日 年 月 日 （以上及背面由申请单位填写，以下由发证机关填写） 负责人或 法定代表人 身份证号 电 话： 地址 邮编 注册资金 经甘范围 经济类型 单位类别 核定人数 工商注册机关 许可证号 注册号 成立日期 电 话 备注 发证机关盖章 年 月 日 主 要 从 业 人 员 登 记 姓名 性另U 职务 学历 政治面貌 身份证号码 10
（此表供艺术表演团体、演出经纪机构使用，一式两份） 文化部文化市场司 制11
演出场所申领《营业性演出许可证》登记表
单位名称 地 址 场地类型 营业总面积 负责人或 法人代表 电 话 场地个数 职工人数 身份证号码 电 职务 话 姓名 身份证号 电 话 主 要 负 责 人 座位数 主 舞台面积 要 副台面积 音响设备 冷气设备 供暖设备 化妆室（问） 设 备 吊杆数 灯光情况 申请单位负责人（或法人）签名： 单位盖章： 休息室面积 批准机关意见： 年 月 日 （一式两份） 年 月 日 12
渔员个人情况登记表
姓 名 出生年月 工作单位 别名 政治面貌 性 别 文化程度 艺术种类 照 片 （一寸免冠） 职称或考核等级 住址 身份证号 邮政编码 电话 专业学历、履历、保留节目及获奖情况 申请人（签字）： 年 月 日 身份证复印件粘贴处 现 担 任 单 位 职 务 13
临时组台演出申请表
晚会名称 承办单位 演出地点 演出场次 联系人 演出单位 主办单位 协办单位 演出时间 演出剧（节）目名称 联系电话 姓名 性别 所届单位 备 注 主要演出人员名单 申诘单位斋草 审批单位息见 年 月 日 （一式两份） 年 月 日 临时的业演出许可证存根
演许字（ ） 号
主办单位 演出地点 14
委托承办单位 晚会名称 参加演出单位 主要演出演员
演出时间、场次 联 系 人 联系电话 演出剧（节）目名称 年 月 日 发证日期： 签发人 ___________ 第 号 _______________
临时营业演出许可证
演许字（
） 号
晚会，经审查准丁 年 月 日至 年 月 日在 演出 场。
特发此证
文化厅（局）
年 月15
为了组织的
日
娱乐场所萨臂¥情况审核表
单位名称：
电话:
姓 民 出生年月 名 性 别 族 文化程度 昭 八、、 专业积称 片 原工作单位 原任职务 家庭住址 联系电话 录用情况 实际情况 个人简历 拟任经营 单位职务 门意见 16
盖章 年 月 日 〈〈娱乐场所管理条例》第五条规定有下列情形之一的人员，不得开办娱乐场所或在 备 娱乐场所内从业；（一）曾犯有组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫，制作、贩卖、 传播淫秽物品罪，走私、贩卖、运输、制造毒品罪，强奸罪，强制猥亵、侮辱妇女 罪，罪、洗钱罪，组织、领导、参加性质组织罪的； 剥夺政治利的；（三）因吸食、注射毒品曾被强制戒毒的； 处以行政拘留的。 （二）因犯罪曾被 注 （四）因卖淫、嫖娼曾被 17
法定代表人
文化经营单位负
责 人 登记表
单位名称： 电话: 姓 出生年月 名 性 别 文化程度 昭 八、、 民 族 专业职称 片 原工作单位 家庭住址 原任职务 联系电话 个 人 简 历 现 任 经 营 单 位 职 务 （身份 证复印件 粘贴处） 18
1、 录用情况栏填写调派、聘任、兼职等。 2、 实际情况栏填写离休、退休、停薪留职、待业。 3、 此表一式二份，填写要认真、真实、详细。 备 注 西安市文化市场经宣单位现场勘查表
申请文化经宫项目 投资人/单位 申办人联系电话 申办人 拟建场所名称 投资 总额 法人代表 一、 （万兀） 经营场所地址 联系电话 法人家庭住址 场所面积 经营面积 楼 层 安全 通道 个数（含电梯） 公用面积 通道宽度（m 经营场所 周边情况 是否存在禁设条件 非禁设条件 现场 勘查 情况 19
勘查 意见 勘查人签名 勘查时间： 年 月 日20
拟投资、管理娱乐场所人员
书面声明
姓名： 身份证（护照）编号:
户籍所在地（常住地）： 由，编：
根据《娱乐场所管理条例》第五条规定，有下列情形之一的人员，不得开办娱乐场所或 者在娱乐场所内从业：
（一） 曾犯有组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫罪，制作、贩卖、传播淫秽物品罪，
走私、贩卖、运输、制造蠹品罪，强奸罪，强制猥亵、侮辱妇女罪，罪，洗钱罪，组织、 领导、参加性质组织的；：
（二） 因犯罪曾被剥夺政治权利的： （三） 因吸食、注射蠹品曾被强制戒蠹的； （四） 因卖淫、嫖蜗曾被处以行政拘留的。 本人拟参与 娱乐场所
（投资、管理），拟任（法定代表人、主要负责人）。郑重声明无上述情形， 并对声明内容的真实性负责。
声明人： （手印）
201 年 月 日
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西安市文化市场经宣单位场所项目设立
申请常核表
编码: 筹建单位 项目内容 经济性质 负责人 昭 八、、 电话 原从事 职业 片 详细地址 身份证号 楼 层 面 积 层高 m （人建筑结构 拟投资金额 （万元） m 2 拟容纳人数 ） 主级 管意 人意见申报单位} {寿 章 月 日 上见 盖 章 年 月曰 R 行政部门意见区县，又化 {盖 年 章 月 日 22
经办人意见： 审批人意见： 年 月 日 见M 市 由 寸审 又核 化意 盖章 什 :月 日 23
备 注 注：（此表一式两份） 制
西安市文化广电新闻出版局
24
______________________________ 从业人员名簿
序号 姓名 身份证号 部门 职务 备注 注：如有外籍人士从业，须有外籍人士就业许可证复印件
月
22
日
23
许可证编号： ______________________
西安市〈〈网络文化经营许可证》申请登记表
单位名称：地 址： 负责人： 电话号码：填表日期：年 月 日（盖章）
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西安市文化广电新闻出版局制
场所名称 场所联系电话 经营场所地址 登记注册类型 邮政编码 法人代表 身份证号码 联系电话 负 责 人 身份证号码 联系电话 核定终端台数 消防措施 其 房屋租赁合 2同面枳（m） 中 配套服务区面积（m） 场所面积（m） 2营业区面积（W） 2 设 立 场 所 基 本 信 息 登 记 立项日期 步行通道个数及宽度 通道通况 电梯个数及载重量 项目核准书编号 消防意见书编号 安全证编号 连锁形式 合 计 （万兀） 电信授权书编号 □直营 口加盟 注册资金 （万兀） 固定资金（万元） 流动资金（万元） 从业人数 合 计 管理人员 技术人贝 服务人员 治安人员 大 场所终端情况 厅 分区情况 包间情况 个数 面积 机位数 面积 29
经营单位申报意见 法人或负责人签字： 年 月 （章） 日 连锁企业意见 法人或负责人签字： 年 （章） 月 日 申报材料审核意见 审核人签字： 年 月 （章） 日 市文化广电新闻出版局 审批意见 负责人签字： 年 （章） 月 日 备 注 登记时间 许可证编号 30
填表须知
一 此表一式二份，由申请单位用钢笔或毛笔填写，内容要真实详细，字迹要端正，活楚。
二办理审查审批手续时，须另附场所设施布局平面图和消防部门审核意见及场所使用 证明等材料。 三 在经营过程中，须按照文化管理部门审批准的项目内容合法经营，不得随意变更，违者 将追纠责任，
四此表需要妥善保存入档，丢失不予补发
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予以处罚。
文化市场经宣许可证有效期延续申请表
申请日期
年 月 日
单位名称 许可证编号 消防意见书编号 安全证编号 法人姓名 营业执照编号 法定代表人 照片（一寸免 冠） 身份证号 场所基本情况 联系电话 网吧地址 场所电话 终端台数 经营区面积 配套服务区面积 经济类型 注册资金 培训证编号 交 2 木 r 专 主 1 审核人签字： 年 月 日 审核意见 审核人签字： 年 月 日 32
注：此表用丁文化市场经营许可证有效期延续申请
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〈〈网络文化经的许可证》变更申请表
申请时间： 年 月 日 申请变更的原因 变更前的信息 变更后的信息 许可证编号 许可证编号 单位名称 单位名称 经营地址 经营地址 法定代表人 法定代表人 法人身份证号码 法人身份证号码 注册资金 注册资金 经济类型 经济类型 经营范围 经营范围 经营场地面积（m） 2经营场地面积（m） 2计算机台数 计算机台数 网吧变更地址承诺 是否在中学、小学校园 200米范围内 其他需要说明的事项 是否在居民 住宅楼（院）内 申请人签字： 年 月 日 34
西安市文化经宣单位现场勘察表
申请文化经宫项目 投资A/单位 投资 总额 申 办 人 申办人联系电话 （万兀） 拟建场所名称 法人代表 经营场所地址 联系电话 法人家庭住址 场所面积 经营面积 个数（含电梯） 楼 层 安全 通道 通道宽度（ 公用面积 m 经营场所 是否存在禁设条件 周遍情况 非禁设条件 现场 勘查 情况 勘查 意见 勘查人签名 35
西安市互联网上网服务营业场所
年检登记表
() 年度
单位名称：地 址： 负责人： 电话号码：填表日期： 月日(盖章)
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年
西安市文化广电新闻出版局
制
场所名称 许可证编号 经营场所地址 场所联系电话 登记注册类型 邮政编码 法人代表 身份证号码 联系电话 负 责 人 身份证号码 联系电话 核定终端台数 消防措施 其 营业区面积（m） 场所面积（m） 2房屋租赁合 同2面枳（m） 中 配套服务区面积（^ ） 2 设 立 场 所 基 本 信 息 步行通道个数及宽度 通道情况 电梯个数及载重量 登 记 单位成立日期 消防意见书编号 电信授权书编号 安全证编号 培训证书编号 连锁形式 □直营 口加盟 注册资金 （万兀） 合 计 （万元） 固定资金（万兀） 流动资金（万元） 从业人数 合 计 管理人员 技术人贝 服务人员 治安人员 大 场所布机情况 面积 分区情况 厅 包间情况 机位数 个数 面积 37
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经宫单位木年 法人或负责人签字： 度受处罚情况 （章） R 月 日 连锁企业意见 法人或负责人签字： （章） 年 月 日 文化市场执法 机构年检意见 法人或负责人签字： （章） R 区县文化主 管部门意见 负责人签字： 年 月 日 （章） 月 日 申报材料审核意见 市文化广电新闻 出版局审批意见 备
注 39