歌舞娱乐场所设立申请登记表（正面）
基 本 情 单位名称 住 所 经营范围 注册资本 使用面积 核定人数 □歌舞厅 □卡拉OK厅 □其他 （万元） （㎡） 经济类型 包间数量 从业人数 移动电话 况 场所电话/传真 法 定 代 表 人 主 要 负 责 人 资 本 户籍所在地址 户籍所在地址 姓 名 电 话 身份证号码 姓 名 电 话 移动电话 身份证号码 投资人名称或姓名 资本性质 （国有/民营） 出资额 （万元） 出资比例
% % 构 成 % % 本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守联系人 移动电话 电话/传真 《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，我（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 （签章） 年 月 日